Son 10 yıl içinde ayaktan yapılan cerrahi girişim sayısında artış olmuş ve hastanelerde ayaktan cerrahi departmanları (Outpatient Surgery Department,Ambulatory Surgical Unit)açılmaya başlanmıştır.Bunun yanında hastaneler pahalı maliyetlerden dolayı yatak sayılarını azaltmaya başlamışlardır.Maliyet hesaplarının önem kazandığı günümüzde elektif cerrahi girişimlerin hemen hemen %70'inin ayaktan yapılabileceği tahmin edilmektedir.Tıpda ve cerrahide sofistike yeni teknolojilerin gelişmesi ayaktan cerrahiyi daha güvenli hale getirmiştir.Anestezideki gelişmeler de ayaktan cerrahi taraftarlarını cesaretlendirmiştir.Anorektal cerrahi girişimlerin hemen tamamı ayaktan yapılabilmektedir.

PRE-OP DEĞERLENDİRME:

Ayaktan cerrahi uygulanacak hastaların hemen tamamı anestezist tarafından görülüp değerlendirilmelidir.Ancak bu tutum her zaman gerekli olmadığı gibi gereksiz maliyet de yükleyebilir.Bugün artık bir çok merkezde preop anesteziyolojik değerlendirme için hastalarla telefon ile görüşülmekte ,sorulan sorulara alınan yanıtlar incelendikten sonra ameliyat öncesi anestezi uzmanının vizitine gerek olup olmadığı kararlaştırılmaktadır.Pre-op vizit sırasında hastalara diyet ile ilgili önerilerde bulunulmakta ve kullanmakta oldukları ilaçlarla ilgili ne yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmektedirler.Kardiyak ilaçlar,antihipertansifler,antidepresanlara cerrahi günü devam edilmelidir.Diyabetik hastalarda gerekli düzenlemeler yapılır.Oral hipoglisemik alanlar sabah dozunu almazlar.İnsülin alan hastalar insülinlerini beraberlerinde getirirler.Ameliyathanede bulundurulan bir glikometre hastanın ameliyat öncesi insülin ihtiyacı olup olmadığını tespit etmemize yarar.Hastaların ameliyat öncesi merkezi ziyaret etmeleri ve anestezist ile tanışmaları uygundur.Hastalara yapılması düşünülen ilave tetkikler bu ziyaret sırasında yapılabilir ve hastanın fiziksel durumu belirlenir.

Hastaların fiziksel durumlarının belirlenmesinde en çok ASA(American Society of Anesthesiologists physical status Classification) sınıflandırması kullanılır.(Tablo: )ASA I ve II hastalar ayaktan cerrahi tedavi adayıdırlar.ASA III hastaların bir kısmı da ayaktan cerrahi kapsamında düşünülebilir.Elektif anorektal cerrahide Hb,Htc ve doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi istenebilir.Antihipertansif,diüretik ve kalp ilaçları alan hastalarda elektrolitler de bakılmalıdır.50 yaşından büyük erkeklerde ve postmenapozal kadınlarda EKG çekilmelidir.

PRE-OP MEDİKASYON:

Sedasyon:Ayaktan cerrahide preop sedasyon teknikleri merkezden merkeze değişiklikler göstermektedir.Bir çok merkez iyi bir preop vizitin tüm ilaçlardan daha iyi bir sedasyon sağladığına inanırlar.Her hastanın bir miktar anksiyetesi olacağını hesaba katarsak kısa etkili ajanlarla sedasyon sağlamanın uygun olacağı kanaatini taşıyoruz.Bir çok merkezde Midazolam(Dormicum amp) 1-2 mg dozda İV uygulanarak anksiyete giderilmektedir.Midazolam kısa etkili bir ajan olup uyanmayı geciktirmez.5-10 mg Diazepam PO kullanılırsa yeterli bir anksiyolitik etki sağlar.

Diğer İlaçlar:Preemptif analjezi faydalı olmaktadır.Ketorolac gibi bir nonsteroid antienflamatuar kullanılabilir.Biz pratiğimizde meloksikam kullanıyoruz.Hiatal hernisi veya gastrik reflüsü olan ya da gastrik boşalma gecikmesi olan obez olan hastalara antiasit veya 1 doz proton pompa inhibitörü verilmektedir.Fazla sigara içenlere,reaktif solunum yolu hastalığı olanlara ve astmalılara aerosol halinde albuterol verilmektedir.

GENEL ANESTEZİ:

İndüksiyon:Günümüzde birçok merkezde thiopental(pentothal Sodyum) yerine propofol(Diprivan)(2.5 mg/kg) kullanılmaktadır.Zira İV barbitüratlarla aynı sürede indüksiyon sağlar.Post-op kısa sürede mobilizasyona imkan tanır,diğer İV anestetiklere kıyasla hastalar kendilerini daha iyi hissederler.Propofol hem indüksiyonda hem de anestezinin sürdürülmesi amacıyla kullanılmaktadır.Kümülatif etkisi yoktur.Thiopentale oranla recovery daha hızlıdır.Propofol hava yolu reflekslerini daha fazla baskılayarak laringeal maske uygulamasını kolaylaştırır ya da endotrakeal tüp toleransını artırır.Propofolün antiemetik etkileri de vardır.Bu sayılan nedenlerle propofol özellikle ayaktan cerrahide çok popüler olmuş ve dengeli anestezinin vazgeçilmez bir ajanı olmuştur.İV uygulamadan sonra yarı ömrü 2-8 dakika olan İlaç süratle karaciğerde metabolize olur ve idrarla atılır.İlacın % 1 inden azı değişmeden atılır.İndüksiyon sırasında (-) inotropik etkisi ve periferik direnci azaltmasından dolayı hipotansiyona neden olabilir.Apne ve ağrılı enjeksiyon yan etkilerindendir.Erişkin dozu 2-3.5 mg/kg olmasına rağmen yaşlı ve genel durumu bozuk hastalarda doz %25-50 oranında azaltılmalıdır.Yaşlı hastalarda enjeksiyon yavaş olmalıdır.

Hava Yolu Yönetimi:

A-Laringeal Maske:Ayaktan cerrahide laringeal maske uygulaması önemli gelişmelerden birisidir.Derin anestezi ve adele gevşeticilere ihtiyaç duyulmaz.Daha az hemodinamik instabilite ile karşılaşılır.Hastalar post-op boğaz ağrısı çekmezler.En önemli dezavantajı aspirasyon pnömonisi olasılığıdır.Litotomi pozisyonunda ameliyat edilecek hastalarda uygun olup prone pozisyonu için uygun değildir.

B-Alternatif Metodlar:Kısa süreli girişimlerde geleneksel nöromüsküler blokaj yapan ajan süksinilkolindir(Lysthenon).Entübasyon dozu 1-1.5 mg/kg dır.0.5-2 dakikada etkisi başlar.Bolus dozunu takiben etkisi 5 dakika kadar devam eder.Tüm nondepolarizan adele gevşeticilerin etki süreleri süksinilkolinden daha uzundur ve reversal gerektirirler.Bu amaçla atropin ve neostigmin kullanılır ancak post-op bulantı ve kusmaya neden olabilirler.Anorektal prosedürlerin ortalama süresi 30 dakikadır bu nedenle süksinilkolin anestetistler tarafından tercih edilmektedir.Aynı zamanda süksinilkolin ucuzdur.Süksinilkolinin major dezavantajı post-op adele ağrılarıdır ve fasikülasyonlara bağlıdır.Diğer yan etkiler hiperkalemi,intraoküler basınç artışı ve malign hipertermidir.Entübasyonda ve anestezi idamesinde kullanılan nondepolarizan ajanlar atracurium(Tracrium),mivacurium(Mivacron) ve vecuroniumdur(Norcuron).Kısa süreli girişimlerde atracurium ve mivacurium kullanılmakta olup major yan etkileri histamin salınımıdır.Bu nedenle küçük dozlarda vecuronium(Norcuron) tercih edilmelidir.

İdame:

Anestezinin idamesinde geleneksel olarak bir inhalasyon ajanı ile bir narkotik kombine edilmektedir.Isoflurane(Forane) en çok kullanılan inhalasyon ajanıdır.Inhalasyon ajanları zamanında ekstubasyon yapabilmek için uygun anda kesilmeleri gerekir.Solunum yolları üzerinde irritan etkileri olduğu için desflurane isoflurane'ın yerini alamamıştır.Sevoflurane'ın(Sevorane) başlangıçta nefrotoksik etkileri olduğu düşünülüyordu ancak ayaktan girişimlerde daha çok kullanılmaya başlanmıştır.

Narkotik Seçimi:Ayaktan cerrahide narkotik olarak fentanyl kullanılmaktadır.Fentanyl'in propofolden 2-5 dakika önce verilmesi önemlidir.Bu şekilde propofol dozu minimize edilir ve cerrahi başladığında etkisi maksimal düzeyde olmuş olur.Uyanmada gecikmeyi önlemek amacıyla Fentanyl 1-2 micgr/kg dozda anestezinin başlangıcında verilir.Anestezi sonunda uyanma sürecinde küçük artan dozlarda (25-50 micgr) İV olarak verilirse post-op analjeziye yardımcı olur.Bu küçük dozlarda adele rijiditesi pek görülmez.

Narkotik Analjezi Alternatifleri:

Hastanın post-op rahatsızlığını gidemeye yönelik çabalar hem hasta memnuniyetini artırır hem de erken taburcu olmasını sağlar.Daha önce söz edilen preemptif analjezinin haricinde lokal infiltrasyon ucuz,etkili iyi bir ağrı kontrol yöntemidir.Lokal anestetiğin subfasiyal ve intramüsküler infiltrasyonu subkutan enjeksiyondan daha etkilidir.

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar(Örn.meloksikam İbuprofen,ketorolac,gibi) etkin analjeziklerdir.Bu ilaçlar sersemlik,bulantı,kusma ve konstipasyona neden olmazlar.Bundan dolayı özellikle birkaç saat sonra taburcu edilecek hastalara uygulanması çok uygundur.Retrosternal yanma ve GİS kanama gibi yan etkilere dikkat edilmeli ve en az 5 gün devam edilmelidir.Ağrının çok şiddetli olduğu durumlarda etkisiz kalabileceklerinden daha potent bir analjeziğe yardımcı olarak da bu gibi durumlarda kullanılabilir.

Total İntravenöz Anestezi:

Total intravenöz anestezi(TİVA) idame anestezisinde geleneksel olarak kulanılmakta olan narkotik+volatil inhalasyon ajanı kombinasyonuna bir alternatif olarak ileri sürülmüştür.En çok kullanılan protokol alfentanyl ve propofol kombinasyonudur.10 micgr/kg alfentanyl bolus olarak verilir ve müteakiben dakikada 100-200 micgr/kg'a olacak şekile propofol infüzyonuna başlanır ve vital bulgulara göre doz ayarlaması yapılır.Girişimin bitimine 5-10 dakika kala infüzyon durdurulur.

Volatil İndüksiyon ve İdame:

Sevoflorane en yeni inhalasyon ajanlardandır.Japonya'da 1990 yılından beri kullanılmaktadır.Bugün hala bir altın standart olan isoflorane'a birçok özellikleri ile benzer.Sevoflorane isoflorane'dan daha az potenttir ve en bariz farkı etkisinin daha çabuk başlaması,doku solubilitesinin az olması nedeniyle de eliminasyonu hızlı ve uyanma çabuktur.Sevoflorane'ın solunum yolları üzerine irritan etkisi hem çocuklarda hem de erişkinlerde minimal olduğundan indüksiyonda iyi tolere edilir.Kardiyovasküler ve respiratuar depresif etkileri isoflorane'a benzer.Sevoflorane daha az hipotansiyon ve taşikardiye yol açar,kalbi katekolaminlere karşı daha az sensitize eder.Sevoflorane hem indüksiyon hem de idamede kulllanılmaktadır.Bu durum aynı zamanda ekonomiktir.Ek olarak entübasyon için ideal koşulları sağlar ve kas gevşeticiye ihtiyaç duyulmaz .,laringeal maske uygulamasına da olanak sağlar.İğneden korkan hastalar için de bir avantaj sağlar ve indüksiyondan sonra İV yol açılabilir.Hastalar erkenden ekstübe edilirler ve uyanma odasını erken terkederler.Erken post-op dönemde analjezi sağlamadığı için analjezi sağlayan ek metodlar kullanılmalıdır.Bu amaçla ketorolak kullanılabileceği gibi perianal blok da yapılabilir.

Monitörlü Anestezi:

Monitörlü anestezi genel anesteziye bir alternatifdir.Midazolam ve propofol ile hasta sedatize edilirken cerrah bupivacaine gibi uzun etkili bir lokal anestezik ile perianal blok yapar.Bloktan sonra girişime hafif bir sedasyon ile devam edilir.Burada önemli husus perianal bloğun etkili yapılmasıdır.Girişim alanında enfeksiyon var ise lokal anestetiğin etkisi yeterli olmayabilir.Bu çevre dokulardaki asiditeden dolayıdır.Bu nedenle bu metod perianal apse drenajında kullanılmamalıdır.Bazı cerrahlar bu metodu fistülektomi ameliyatlarında da kullanmak istemezler zira lokal anestezik infiltrasyonu ameliyat edilecek dokularda distorsiyona neden olur.Bu vakalarda lokal anestetik işlemin başında değil de sonunda enjekte edilmelidir.

Regional Anestezi:Ayaktan cerrahi için regional anestezi deneyimli ellerde uygundur. Regional bloğun kalitesi bloğu yapanın tecrübesine çok bağımlıdır.Özellikle genç hastalarda postspinal baş ağrısı başlı başına bir sorundur.Epidural analjezide de benzer sorun vardır.Zira dura delinebilmektedir.Hastaya postspinal başağrısı olasılığı önceden anlatılmalıdır.Ancak ince kalibreli(27 G) iğne kullanıldığında dura yırtığı oluşmamakta ve SSS kaçağı olmayacağı için postspinal baş ağrısı olmaz.1 ml heavy Marcaine ile saddle anestezi anorektal tam anestezi sağladığı gibi recovery erkendir ve hasta aynı gün evine gönderilebilmektedir.Bir anorektal cerrahın en büyük şansı anorektal anestezi konusunda deneyimli bir anestezi uzmanı ile işbirliği yapabilme imkanına sahip olmasıdır.

GÖRÜŞ:

Anorektal ayaktan girişimlerde biz mümkün olduğu kadar lokal anesteziyi tercih ediyoruz.Lokal anestezi hem uygulanması basit hem ekonomik hem de hasta evine çok kısa sürede ağrısız olarak gönderilebilmektedir.Geniş ve derin enfeksiyonlarda etkinliği az olduğu ve etkili bir drenaj prosedürü uygulanamayacağından kullanmıyoruz.Sadece yüzeysel perianal apselerde kullanılabilir.Basit anorektal fistüller ve fissür fistülü hariç tutulacak olursa tüm anorektal fistüllerde ameliyatın selameti ve hastanın konforu için genel anesteziyi tercih ediyoruz.Anal fissürlerde uyguladığımız lateral subkutan internal sfinkterotomi ameliyatı çok rahat olarak lokal anestezi altında yapılabilir.Şayet sentinal tag eksizyonu ilave edilecek ise de yine lokal anestezi ile yapılabilir.Hemoroidlerde eksternal tromboze pake eksizyonu lokal anestezi altında başarıyla yapılabilmektedir.İnternal hemoroidlerde bant ligasyonu,skleroterapi ve fotokoagülasyonda anestezi gerekli değildir.Klasik açık hemoroidektomi lokal anestezi ve sedasyon ile rahatlıkla yapılabilir.Ancak biz şayet mümkün ise genel anestezi altında yapıyoruz.Seçilmiş bazı hastalarada kaudal anesteziyi de kullanıyoruz.Kaudal anestezi komplikasyonu çok az, etkili ve hemen mobilizasyona imkan sağlayan iyi bir teknikdir.Pilonidal sinüs ameliyatlarında lokal anestezi yeterlidir.Sadece flepli ameliyatlar genel anestezi altında yapılmalıdır.Kullandığımız lokal anestezik içinde adrenalin bulundurmasına dikkat ediyoruz.Adrenalinli lokal anestezikler(Lidokain+Epinefrin) ameliyat alanında kanamayı azaltmaktadırlar.Adrenalinin dezavantajı etkisi geçtikten sonra profüz kanamalara yol açabilmesidir.Şayet çalıştığınız merkezde regional anestezi konusunda meraklı ve deneyimli bir anestezi ekibi var ise anorektal girişimlerin hemen tamamında regional anestezi genel anestezinin tam bir alternatifidir.

Son Güncelleme : 06-09-2007 16:31

Ortalama Üye Değerlendirmesi

   (0 Oylama)