Dr. Irfan Dönmez

Hemoroid toplumda sıklıkla görülen hastalıklardandır.50 yaşına gelmiş insanların özgeçmişlerinde bir şekilde bir dönemde hemoroide ait yakınmalarının olmuş olduğu tespit edilebilir.Esasen hastaların bir çoğu anorektal bir yakınmaları olduğu zaman bunu hemoroide bağlarlar.

İÇERİK:

1-GİRİŞ

2-ETYOLOJİ VE ANATOMİ

3-SINIFLANDIRMA

4-AYIRICI TANI

5-BELİRTİ VE BULGULAR

6-MUAYENE

7-TANI

8-TEDAVİ

A)AYAKTAN

B)MAJOR CERRAHİ

Hemoroid toplumda sıklıkla görülen hastalıklardandır.50 yaşına gelmiş insanların özgeçmişlerinde bir şekilde bir dönemde hemoroide ait yakınmalarının olmuş olduğu tespit edilebilir.Esasen hastaların bir çoğu anorektal bir yakınmaları olduğu zaman bunu hemoroide bağlarlar.

ETYOLOJİ:Hemoroidlerin gerçek nedeni bilinmemektedir.hemoroidlerin gelişiminde birçok faktör ileri sürülmüşse de gözlemlerimize göre yaş,kalıtım,gebelik,,kabızlık,ıkınma bu faktörlerin en önemlilerindendir.Bu bölge anatomisi gözden geçirilecek olursa hemoroidlerin normal insan anatomisinin bir parçası olduğu görülecektir.Eksternal hemoroidler dentat çizginin aşağısında,internal hemoroidler ise dentat çizginin üzerinde görülürler.İnternal hemoroidler üç lokalizasyonda bulunurlar:Sol yan,sağ ön,sağ arka. Pozisyondadırlar.Eksternal hemoroidler ise bu lokalizasyonların projeksiyonlarında bulunurlar.Dış hemoroidler anal inspeksiyon ile kolayca farkedilebildikleri halde iç hemoroidleri ancak anoskopi ile gözleyebiliriz.

SINIFLAMAHemoroidleri iç,dış ve kombine olarak sınıflandırmak mümkündür.Hemoroidler hastalığın ilerleme derecesini tanımlamak üzere klasik olarak dört dereceye ayrılarak incelenmekte ve hastalığın hangi evrede bulunduğunun anlaşılması açısından bir ortak dil oluşturmuş ve tedavi modaliteleri tartışılırken bu evreleme standart gibi kabul görmüştür.

1.Derece hemoroidler:Defekasyon sırasında dışarı çıkmazlar,kanarlar

2.Derece hemoroidler:Defekasyon sırasında dışarı çıkarlar,kendiliklerinden içeri girerler.

3.Derece hemoroidler:Defekasyon sırasında dışarı çıkarlar ve kendiliklerinden içeri girmezler ve elle redükte edilebilirler..

4.Derece hemoroidler:Daimi olarak anal kanal dışındadırlar,redükte edilemezler.

AYIRICI TANI:Daha önce de belirtildiği gibi anorektal bölgede bir çok hastalıklar olmasına rağmen hemen çoğunun neden olduğu yakınmalar ortaktır.Ayırıcı tanıda iyi bir anamnez alınması ile birlikte dikkatli fizik muayene şarttırSadece anal inspeksiyon ve digital muayene ile anoskopi yapmaksızın hemoroid tanısı koymayınız.Lokal muayenenin yanı sıra. Karın muayenesi ve ürogenital muayene mutlaka yapılmalıdır. Müteakiben digital muayene,anoskopi,sigmoidoskopi gereklidir.Hatta şüpheli durumlarda özellikle 40 yaş üstü hastalarda kolon grafisi ve kolonoskopi inceleme planına dahil edilmelidir.Ayırıcı tanıda başlıca anorektal kanserler,anal fissür,anorektal prolapsus,polipler,hipertrofik anal papilla düşünülmelidir.

MUAYENE BULGULARI:Eksternal hemoroidler dentat çizginin aşağısında bulunan hemoroidler olup anal orifis çevresinde şişlikler şeklinde gözlenirler.Eksternal hemoroidal pleksusta konjesyon ve ödem oluşur.Bu hal anüsü çepeçevre sarabildiği gibi sadece bir pakede oluşan tromboz nedeniyle lokalize de olabilir.Tromboze hemoroid cilt altında görülen morumsu renkte ağrılı bir şişlik ve bunun çevresindeki ödemden ibarettir.3. ve 4. derece prolabe internal hemoroidleri eksternal hemoroidlerle karıştırmamak gerekir.Eksternal hemoroidlerde tromboz sıklıkla tek bir pakede gözlenirse de anüsü çepeçevre saran bir trombozla da karşılaşmak mümkündür.Tromboze dış hemoroidlerin iyileşmeleri sonucunda geriye kalan eksternal skin tagları dış hemoridlarla karıştırmamak gerekir.Zira hastaların büyük bir çoğunluğu bu deri pililerini hemoroid sanarak hekime başvururlar.

İnternal hemoroidler rektal tuşe ile teşhis edilemezler,anoskopi şarttır.Ancak prolabe olmuşlarsa ve redükte vaziyette değillerse anal inspeksiyon ile gözlenebilirler.Anoskopide;dentat çizginin üzerinden başlayan ve distal anal kanala doğru yer değiştirmiş internal hemoroid pakeleri klasik yerleşim yerlerinde kolayca tanınırlar ve anoskopi sırasında hasta ıkındırılırsa pakelerin belirginleştiği kolayca izlenebilir.Pakeler bazen çok irermiş olduklarından bir tek pake dahi anoskopun lümenini doldurabilir ve diğer pakelerin izlenmesini güçleştirebilir.Bu durumda hasta trendelenburg pozisyonuna alınırsa pakeler kısmen boşalırlar ve tek tek gözlenebilir hale gelirler.Prolabe hemoroidler inspeksiyon ile tanınabilirlerse de anoskopi yapılmadan muayene tamamlanmış sayılmaz.

TANI:Hemoroidlerin en sık semptomu rektal kanama olduğundan rektal kanamaya neden olan tüm hastalıklar ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.Hemoroidler komplikasyonlara neden olduklarında yakınmaya sebep olurlar ki bunlar:

1-Durmayan kanama ve/veya anemi

2-Tromboz

3-Prolapsus

4-Ülserasyon

Kanama:Hemoroidler asemptomatik olabildikleri gibi bazı etkenlerle(Kabızlık,ishal ve ıkınma)semptomatik hale gelirler.İç hemoroidlerin en sık komplikasyonu kanamadır.Kanama defekasyon ile ilişkilidir ve çoğu kez defekasyon sonrası kendiliğinden durur.Nadiren kanama durmaz ve günler boyu tekrarlar ve devam eder.Hatta kan transfüzyonu dahi gerekebilir.Bir çok erişkinde anemi nedeni kanayan hemoroidler olabilir.Yüksek oranda arteriyo-venöz şanları olan hemoroid vakalarında ıkınma sırasında fışkırma tarzında profüz kanamalar olabilir ve bu hal hastaları çok telaşlandırır.

Tromboz:Bu komplikasyon daha çok dış hemoroidlerde görülür ve genellikle bir kabızlık epizotunu takiben aniden ortaya çıkar.Hastalar aniden makat çevresinde şiddetli bir ağrı ile bir şişliğin ortaya çıktığını tarif ederler.Bir ya da birden fazla pakede tromboz ortaya çıkabilir.Gerçekte bu hal perianal bölgedeki bir hematom demektir.Prolabe olan internal hemoroidlerde de tromboz gelişebilir.Tromboze olan dış hemoroid pakelerinde ülserasyon gelişebilir ve sızıntı şeklinde venöz kanamaya neden olurlar.Bu durum aslında pake içindeki trombozun likefaksiyonuna bağlıdır.

Prolapsus:2. ,3. , ve 4. derece internal hemoroidlerde prolapsus söz konusudur.Daha önce de belirtildiği gibi 3. ve 4. derece hemoroidlerde prolapsus hastanın yaşam kalitesini etkiler ve kanamayı takiben baskın semptomdur.

Ülserasyon:Eksternal hemoroid pakesinin üzerini öreten derinin ülsere olabileceği gibi,prolabe olan internal hemoroidler de ülsere olabilir ve sürekli kanama ve akıntıya sebep olurlar.

TEDAVİ:Semptomatik hemoroidler mutlaka tedavi edilmelidirler.

Eksternal Hemoroidler:Dış hemoroidler inatçı kaşıntı dışında ancak tromboze olduklarında tedavi edilirler.Cerrahi müdahele trombozu takiben ilk 72 saatte yapılırsa daha etkin ve hasta için rahatlatıcıdır.Zira 72 saatten sonra ağrı ve ödem azalacağından konservatif tedaviye yönlenmelidir.Konservatif tedavide kabızlıkla mücadele edilir,analjezikler,topikal anestezik pomatlar,sıcak su oturma banyoları uygulanır.Kabızlıkla mücadele için gaita yumuşatıcılar ve lifli gıda tüketimi önemlidir.Bol sıvı alınması tavsiye edilir.Bu tedavi ile şişlik günler içinde küçülür ve ağrı kaybolur.7-10 gün içinde hastalar asemptomatik hale gelirler.Günler sonra ya şilik tamamen kaybolur ya da eksternal skin tag olarak bir deri pilisi kalabilir.

Girişimsel Tedavi:Eğer tromboze hemoroidli hasta ilk 72 saat içinde başvurmuş veya birkaç gün içinde semptomlarda yatışma olmamışsa ayaktan cerrahi tedavi endikedir.Lokal anestezi altında tromboze pake eksize edilir ve yara açık bıraklır sekonder iyileşmeye terkedilir.Daha önceleri uygulanmış olan trombektomi terkedilmiştir.Pake eksizyonunu takiben hastalara sıcak su oturma banyoları,analjezik ve gaita yumuşatıcılar önerilir.İlk birkaç gün kan sızıntısı olabilir.Açık bırakılan yara süratle iyileşir.Şayet tromboz birden fazla pakede ise multiple pake eksizyonundan kaçınılmamalıdır.Ancak pakeler arasında deri köprüleri bırakmak çok önemlidir.Anal stenoz ihtimali böylece önlenebilir.

İnternal Hemoroidler:1. ve 2. derece iç hemoroidler ayaktan tedavi için en uygun olanlardır.Ayaktan tedaviler konservatif ve girişimsel olarak ikiye ayrılabilir.Konservatif tedavide en önemli araç sıcak su oturma banyolarıdır.Günde 3-4 kez 15 dakika süre ile hastanın dayanabileceği sıcaklıkta olan suya oturma kanamayı kısa sürede durdurur ve semptomatik rahatlama sağlanır.Bunun yanında kabızlık ve ishal ile mücadele ve mikronize pürifiye flavonoidlerin oral yoldan kullanılması faydalı bulunmuştur.Bu ajan ven duvarında noradrenalin aktivitesini artırarak venöz tonusu artırdığı,enflamatuar mediatörleri baskıladığı,bölgesel lenfatik drenajını kolaylaştırdığı ve mikrosirkülasyonu tekrar oluşturduğu iddia edilmektedir.Bu nedenle konservatif tedavide ve nükslerin önlenmesinde bu ajanlardan yararlanılabilir.

Girişimsel Tedavi:Konservatif tedavi ile iyileşmeyen ya da asemptomatik hale gelmeyen hemoroidlerde girişimsel tedavi seçeneklerinden birisi veya birkaçı birlikte uygulanabilir.Günümüzde bu seçenekler şunlardır.

1-SKLEROTERAPİ

2-LASTİK BANT LİGASYONU

3-İNFRARED KOAGÜLASYON

SKLEROTERAPİ:Enjeksiyon tedavisi de denmektedir.Tromboze ve enfekte olmayan 1. , 2. , ve 3. derece hemoroidlerde uygulanabilecek bir yöntemdir.Tedavi genellikle ağrısız olup % 60-80 başarı sağlar.Tedavi sonrası dönemlerde nüksler ortaya çıkarsa da tekrarlanmasında hiçbir sakınca yoktur.Kanayan 1. ve 2. derece hemoroidlerde en iyi sonuç alınır ve kanama durur.Kullanılagelmiş sklerozan ajanlar kinin,üre,fenol,sodyum morhuate,sodyum tetradecyl sulfate ve polidocanoldür.Sklerozan ajan pake çevresine dentat çizgi üzerinde enjekte edilir.Amaç pakeyi oluşturan damarların skleroze edilmesi ve submukozal fibrozis oluşturarak anal yastıkçığın fiksasyonunun sağlanmasıdır.Bu teknik yaşlı hastalarda cerrahi sonrası nükslerde de kullanılabilir.Hasta sol yan pozisyonda yatırılır,anoskop yerleştirilir ve anal inspeksiyon yapılır.Enjeksiyon submukozaya dentat çizginin üzerinde 3 ml den fazla olmamak üzere yapılır.Fazla miktarda madde enjekte edilirse mukozada ayrılma,apse ve ağrı meydana gelir.Enjeksiyon sonrasında enjeksiyon yerinde bir kabartı oluşmalıdır.Aynı seansta her üç pakeye de enjeksiyon yapılabilir.Erkek hastalarda prostata enjeksiyon yapılmamasına dikkat edilmelidir.Sağ ön pake enjeksiyonu bu açıdan önemlidir.İşlem sonrası hastaya sıcak su oturma banyoları verilir ve lifli gıda tüketmesi önerilir.

LASTİK BANT LİGASYONU:Bu yöntem 1. , 2. ve 3. derece internal hemoroidlerde uygulanır.Anestezi gerekmez.Uygulanması basit ve hasta için konforludur.Maliyeti ucuzdur.Sklerozan tedavi endikasyonları bu yöntem için de geçerlidir.1950 yılından beri uygulanmaktadır.Bu yöntem sayesinde cerrahi hemoroidektomiler % 80 oranında azalmıştır.Son olarak geliştirilmiş bulunan suction tipi ligatörlerle bir yardımcıya ihtiyaç duyulmaksızın ligasyon yapılabilmektedir.Özel bir hazırlık gerekmez,rektumun boş olması yeterlidir.Hasta sol yan pozisyonda yatar ve anoskop yerleştirilir.Şayet pakeler büyük ve uygun ve yeterli görüş engelleniyorsa hasta trendelenburg pozisyonunda yatırılır pakelerin sönmesi sağlanır.Şayet pakeler net ve dolgun gözlenemiyorsa hastaya ıkınması söylenir ve pakeler belirgin hale getirilir.Ligasyon mutlaka dentat çizginin üzerinde yapılmalıdır.Aşağıda yapılacak olursa hasta ağrı duyar.İlk seansta tek bir pakeye ve en büyük ve kanamalı olanına ligasyon yapılması akıllıca olacaktır.Ligatörün cup’ı pake üzerine getirilir ve aspirasyon uygulanır.Pakenin tamamı cup içine girince alet ateşlenir ve bantlar pakenin pedikülüne yerleştirilmiş olur,anoskop çıkarılır.Aspirasyon sırasında hastaya ağrı duyup duymadığı ısrarla sorulur.Hasta ağrı duyuyorsa aspirasyona son verilir ve cup bir miktar daha yukarı yerleştirilerek aspirasyon yapılır.Çoğu kez hafif bir ağrı ve rahatsızlık hissi normaldir.Bu hafif ağrı ve rahatsızlık hissi basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir.Ligasyonu takiben artan şiddette ağrı bantın çıkarılmasını gerektirir.Tekrar anoskop yerleştirilir ve bant bir hook ya da makasla kesilerek çıkarılır.Bu işlem için bistüri kullanılmamalıdır.Lastik bantın kopma ve sıyrılma ihtimaline karşı iki adet bantla ligasyon yapılmalıdır.Aynı seansta iki adet pakeye ligasyon yapanlar vardır.En iyisi 2-3 haftalık aralıklarla ligasyon yapmaktır.Aynı seansta 3 ayrı pakeye ligasyon yapılan hastalarda %37 dolayında ağrı olduğu bildirilmiştir.İşlem sonrasında hemoroidal dokuda 48-72 saat en geç 7 gün içinde nekroz gelişir ve pake düşer,yerinde skar dokusu kalır.O bölgede oluşan enflamasyon fibrozis gelişmesine neden olarak anal yastıkçığın fiksasyonuna hizmet eder.Hastalara birkaç gün süre ile makatta hafif bir ağrı,dolgunluk ve huzursuzluk hissi olabileceği hatırlatılmalı ve bu durumda ağrı kesici ilaç kullanabilecekleri söylenmelidir.Rutin olarak her hasta sıcak su oturma banyoları yapmalı ve lifli gıda tüketmelidir.Nekroze olan pakelerin düşmesine bağlı olarak hastalarda hafif bir kanama olabileceği söylenmelidir.Ligasyonu takiben asemptomatik hale gelen hastalara başka ligasyon gerekmez.Ancak semptomları devam eden hastalara diğer pakelere ligasyon önerilmelidir.Bu yöntemin bazı komplikasyonları vardır.

En önemli komplikasyon ağrıdır.Ağrı, ligasyon dentat çizgi altında yapıldığı zaman en fazladır.Ağrı görülme sıklığı %6-10 arasındadır.Sıcak su oturma banyoları ve analjeziklerle ağrı ile baş edilemezse bantlar çıkarılır.Aynı seansta birden fazla ligasyon yapılırsa ağrı olasılığı artar.İkinci sıklıkta görülen komplikasyon ise kanamadır.Kanama genellikle kendiliğinden sınırlanır.Ancak %1 kadarına hemostaz gerekir.Kanama tedaviden genellikle 1 hafta sonra ortaya çıkar.Arteriyovenöz şantı olan hastalarda arteryel tipte durmayan bir kanama şeklindedir.Koterizasyon veya sütür ile hemostaz sağlanır.Tedbir olarak antikoagülan ve antiagregan alan hastalarda bu yöntemden kaçınılmalıdır.Diğer bir komplikasyon ise trombozdur.İnternal hemoroidlerin ligasyonu sonucu eksternal hemoroidlerde tromboz görülebilir(%2-3).Bu durumda konservatif veya pake eksizyonu tedavisi uygulanır.İdrar retansiyonu nadir de olsa görülebilir ve çoklu ligasyonlarda daha çok görülür.Tek ligasyonlarda % 1den az görülürken çoklu ligasyonlarda bu oran %10-20 ye çıkar.

Lastik bant ligasyonunun sonuçları çok yüz güldürücüdür.Hastaların %60-70 inde tek seans ligasyonla tedavi sağlanır.Bir aylık takipte hastaların %96 sında semptomlar kaybolur.Beş yıllık uzun dönem takipte hastaların %75-90 ında tam iyileşme olduğu saptanmıştır.Semptomların kontrolu için 3 ten fazla ligasyon gerekirse cerrahi hemoroidektomi seçeneği düşünülmelidir.

İNFRARED KOAGÜLASYON:1. ve 2. derece hemoroidlerde uygulanır.Tungsten halojen ampulden yayılan kızılötesi ışın 0.5-0.3 saniye süre ile pakenin dibine uygulanır.İlk kez 1976 da uygulanmıştır.Işın 3 mm genişlik ve 3 mm derinlikte protein koagülasyonuna neden olur.Koagülasyon sırasında doku beyazlaşır.Bir hafta sonra nedbe oluşur.Tek bir pakeye veya aynı seansta her üç pakeye uygulanabilir.

İşlem sonrasında lastik bant ligasyonunda olduğu gibi makatta dolgunluk ve huzursuzluk hissi olabilir.Ağrı ve kanama komplikasyonu lastik bant ligasyonuna göre daha azdır.Anestezi gerekmez,çabuk uygulanır ve ucuzdur.Seanslar 7-10 gün aralıklarla tekrarlanabilir,az ağrılıdır.

Her üç yöntem kıyaslandığında;sonuçlar arasında anlamlı bir fark bulunmasa da bir çok otorite kanama ve prolapsusta seçkin tedavi yönteminin lastik bant ligasyonu olduğu fikrinde birleşmektedirler.Lastik bant ligasyon tekniği tecrübeli ellerde doğru endikasyonlarda kullanıldığında komplikasyonları minimal ve uzak dönem sonuçları itibari ile yüksek oranda iyileşme sağlayan hasta için konforlu bir yöntem olarak kabul etmek gerekir.

Kanaatimizce hemoroidli bir hastada girişimsel bir tedavi yöntemi seçilecekse her üç yöntem hastaya anlatılmalı hastanın da tercihi dikkate alınmalıdır.Tüm hastalıkların tedavisinde olduğu gibi tedavi hastaya göre bireyselleştirilmeli ve aynı hastada değişik pakelere farklı modaliteler uygulanabilmelidir.Örneğin bir hastada prolabe pakeye lastik bant ligasyonu uygulanırken çok fazla büyük olmayan kanamalı bir pakeye infrared koagülasyon uygulanırken 3. pakeye sklerozan madde enjekte edilebilmelidir.

Son Güncelleme : 04-06-2008 14:42

Ortalama Üye Değerlendirmesi

   (0 Oylama)