Dr. Irfan Dönmez

Anorektal fistüller esasında anorektal apselerin kronik formlarıdır.

Bilindiği üzere fistül iki epitel yüzeyini birleştiren anormal bir bağlantıdır.Anal fistülde iç delik anorektal kanalda dış delik ise perianal cilttedir.Hippokrat zamanından beri bilinen bir hastalık olmasına rağmen günümüzde tedavisi zor hastalıklardan birisidir.Anal fistül hemen daima geçirilmiş olan bir anorektal apseye sekonder olarak ortaya çıkar.Anorektal apselerin yaklaşık 1/3 ü fistül gelişimi ile sonlanır.Erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmak üzere en fazla 30-50 li yaşlarda görülür.Fistüllerin medikal tedavisi yoktur,ancak cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir ve fistüller hem hastanın yaşam kalitesini bozmaktadırlar hem de uzun dönemde sekonder fistül trakları gelişebileceğinden ve uzun süreli fistüllerde malign değişim gelişebileceğinden dolayı tedavi edilmelidirler.

Fistül nedeniyle başvuran hastaların temel yakınması iç çamaşırlarını kirleten pis kokulu bir akıntıdır.Akıntı sürekli ya da intermittandır.Akıntı az miktarda kanlı da olabilir.Akıntının kesildiği dönemlerde perianal bir şişlik ortaya çıkabilir ve spontan olarak drene olup,şişlik kaybolabilir.Akıntıdan dolayı perianal deride tahriş ve kaşıntı olabilir.Bazan fistül ağzından fekaloid materyal ve gaz geldiği dahi hastalar tarafından belirtilebilir.

Anorektal apseler her zaman fistül gelişimi ile sonuçlanır mı?Bu konuda yapılmış çalışmalar gözden geçirildiğinde akut primer anorektal apselerin her zaman fistülle sonuçlanmadığını ortaya koymuştur.Bunların ancak 1/3 ünde fistül gelişir.Eisenhammer'in dediği gibi(1954) anorektal apseler ve fistüller aynı şeylerdir.Apse fistüle döner.Apse fistülün anasıdır(1956).

Fizik Muayenede;Perianal bölgede fistülün dış ağzı gözlenir.Dış ağız granülasyon dokusunun oluşturduğu bir yükselti şeklindedir.Dış ağız tek olabileceği gibi birden fazla da olabilir.(Resim: )Dış ağız çevresine bastırıldığında serosanginöz bir akıntı geldiği farkedilebilir.Dış ağızdan anal orifise doğru ilerleyen bir sertlik palpasyon ile hissedilebilir.Bu endüre fistül traktından başka bir şey değildir.Lokal muayenenin esas amacı fistülün cerrahi anatomisini ortaya koymaktır.Bunun iki bileşeni vardır.primer yol dış delik ile iç deliği birleştirir.Hemen daima bir iç delik vardır.İç deliğin lokalizasyonu tedavinin anahtarıdır.İkincil traktüsler birincil traktüslerin uzantılarıdır.İkincil traktüsler çoğunlukla iskiorektal fossada oluşurlar.İkincil traktüsler nadiren intersfinkterik boşluk boyunca supralevator alana uzanırlar.İskiorektal fossadaki ikincil traktüs levator plate'i delip supralevator boşluğa ulaşabilir.Her durumda ikincil traktüs oluşumu rektal tuşe ile supralevator endürasyon şeklinde tanımlanabilir.

İç delik tüm vakaların 2/3 ünde anal kriptler seviyesinde arka orta hatta yerleşmiştir.Vakaların 1/3 ünde ise öndedir.Lateral yerleşimli iç delikler enflamatuar barsak hastalıklarında görülenler hariç tutulursa çok nadirdir.İç deliğin yerleşiminin saptanmasında GOODSALL KURALI yardımcıdır.Bu kural dış deliğin yerleşiminin iç ağız hakkında bilgi verebilir olmasına dayanır.Anal orifisten çizilen transvers çizginin önünde bulunan dış deliklerin fistül traktı anal kanalın ön kadranında en yakın kripte direkt olarak açılır.Şayet dış ağız bu transvers hattın arkasında ise fistül traktı eğri bir yol takip ederek arka kadranda orta hattaki bir kripte açılır.(Şekil: )Şayet anal orifisin her iki yanında dış delik var ise bunlar büyük bir ihtimal ile at nalı fistüle aittirler ve orta hat posteriordaki bir kriptten köken alırlar.Fistül dış ağzı anal orifise yakın ise bu intersfinkterik bir fistüle aittir.Fistül dış ağzı anal orifisten ne kadar uzak ise bu fistülün daha karmaşık olma olasılığı artar.

Muayeneye rektal tuşe ile devam edilmelidir.İlk önce fistül traktının yönü saptanmaya çalışılır.Daha sonra iç delik civarındaki endürasyon palpe edilmeye çalışılır.Bu tespit edilirse puborektalis ligament ile olan ilişkisi ortaya konmaya çalışılır.İç ağızın anorektal bileşke ile olan ilişkisi saptandıktan sonra parmak rektuma doğru ilerletilir ve her iki kenardaki supralevator endürasyon kıyaslamalı olarak araştırılır.Şayet bir taraftaki levator normal ise endürasyonu hissetmek daha kolaydır.Özet olarak bu değerlendirmeler sonunda primer traktüsün yerleşimi ve anorektal bileşke olan ilişkisi ikincil traktüs gelişiminin olup olmadığı ortaya konmuş olmalıdır.Bu muayeneler uyanık hastada yapılmalıdır.Çünkü sfinkter adeleleri muayene sırasında istemli olarak kastırılabilir.Burada kronik intersfinkterik apsenin klinik bulgusundan da söz etmek yararlı olacaktır.Zira bu formda dış delik yoktur.İç ağız hemen daima arka orta hattadır.Bidigital muayenede saptanabilir.5-10 mm çaplı sert hassas bir nodül olarak palpe edilebilir.Bu apse türü intermittan epizodik anal ağrıya neden olur.

Tanıda yardımcı olabilecek diğer yöntemler ise şunlardır.

1-Probe geçirme:Dış delikten bir probe sokulur ve nazikçe ilerletilir.Ucu kolayca iç delikten çıkarsa sorun yoktur,traktüs basittir.Sond kolay ilerlemiyor ise işleme son verilir.Bu durumda yol ya kıvrımlı bir gidişe sahiptir ya da tıkalı olabilir.Sond ile muayenede vakaların 2/3 ünde başarılı olunabilir.

2-Anoskopi sırasında iç deliğin bulunduğu bölgede endürasyon görülebilir ve o noktada bir çekinti dikkati çekebileceği gibi anal papilla hipertrofik olarak izlenebilir.Ayrıca fistül dış ağzına traksiyon uygulanırsa iç delik bölümünde bir çökme oluşur buna “fıtıklaşma İşareti” adı verilir.

3-Fistül traktüsüne dış delikten metilen mavisi gibi boya veya steril süt verilerek iç deliğin saptanması mümkün olabilir.Ancak bu yöntem çoğu vakada yardımcı olmaz.Daha iyisi H2O2 vermektir.Anoskopi sırasında verilen H2O2 sonrası iç delikten hava kabarcıklarının geldiği izlenebilir.Metilen mavisi ve diğer boyalar dokuları boyayacakları için tercih edilmezler.

4-Rektal ve endorektal USG,MRI ve fistülografinin traktüs ve iç delik tespitinde yararları sınırlıdır.

Rekürrent Anal Fistül:

Hasta daha önce bir fistül ameliyatı geçirmişse anatomi bozulmuş olabilir.Nüks genellikle iç deliğin bulunamamasından dolayıdır.Bu nedenle saptanan nedbe dokusu anal kanala doğru uzanmıyorsa primer traktüs saptanamamıştır ve vakayı primer vaka olarak mütalaa edebiliriz.Primer traktüsün cerrahi olarak tedavi edildiği vakalarda saptanamamış ilave bir traktüsün var olma ihtimali çok kuvvetlidir.

Sistematik klinik değerlendirme vakaların %80 inden fazlasında doğru cerrahi anatomiyi ortaya koydurabilir.Primer traktüsün yeri ve düzeyinin saptanması,ikincil traktüs oluşumunun varlığı veya yokluğunun tespiti yeterli ve mantıklı bir cerrahi tedavi planlanması için yeterlidir.Supralevator endürasyonun saptanması ile cerrah ikincil traktüs oluşumunun kuvvetle muhtemel olduğunu düşünecektir.Böylece fistül tedavisinde başarı şansı maksimize edilmiş olur.

TEDAVİ :

Fistül tedavisini iyi anlayabilmek için fistülleri sınıflandırmak ve bu sınıflamaya göre tedaviyi planlamak akıllıca olacaktır.Fistüller bir çok otör tarafından değişik şekillerde sınıflandırılmışlardır.Ancak burada en kolay anlaşılabilen ve pratikde başarı ile kullanılabilecek olan sınıflandırmayı tercih ediyoruz.Parks,Gordon ve Handcastle'ın sınıflandırmaları kayda değer sınıflandırmalardır.

Sınıflandırma:

1-İntersfinkterik

2-Transsfinkterik

3-Suprasfinkterik

4-Ekstrasfinkterik

İNTERSFİKTERİK FİSTÜL:

Eğer fistül traktı anal glandlardaki enfeksiyonun intersfinkterik plana geçmesi ve distale doğru ilerlemesi ile ortaya çıkar.Traktüs dentat çizginin distalinde ve dış delik anal orifisten 0.5-2 cm uzaklıktadır.Enfeksiyon bazen proksimale doğru da ilerleyebilir ve intersfinkterik traktüsün üst branşı bulunur(Şek: )

TRANSSFİNKTERİK FİSTÜL:

İntersfinkterik bir enfeksiyon radial olarak yayılır ve eksternal anal sfinkteri geçerse iskiorektal fossaya ulaşır.Enfeksiyon daha sonra vertikal olarak aşağı yönde ilerler ve anal orifisten 2-3 cm uzaklıkta bir dış delik ile sonlanır.Transsfinkterik fistül bazen yukarı doğru kör bir yol olarak ilerler .Bu durumda rektal tuşede rektum duvarında anorektal halka üzerinde bir endürasyon palpe edilebilir.Bu yukarı dallanma levator aniyi delip geçerse supralevator fistüle dönüşmüş olur.İskiorektal fossada transsfinkterik fistül kendisini bir taraftan sınırlar ancak retrosfinkterik alana yayılıp karşı tarafa geçebilir ve atnalı iskiorektal fistül adını alır.Her iki iskiorektal fossadaki enfeksiyon levator adelesinin distaline sınırlı kalır ve iç delik hemen daima dentat çizgide arkadadır.(şek: )

SUPRASFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu fistüller oldukça nadirlerdir(%2-3).Fistül intersfinkterik alanda başlar ve yukarı doğru uzanarak levator aninin üzerine çıkar.Buradan adelenin üzerinden laterale geçer ve direkt aşağı doğru puborektalis ve levator adeleleri arasından iskiorektal fossaya iner.Enfeksiyon sıklıkla supralevator boşluğa da yayılır.(Şekil: ).

EKSTRASFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu tip fistüller de %2 den azdırlar ve pratikde anal fistül olarak kabul edilmezler çünkü anal kanal ile bağlantıları yoktur.Bu fistüller direkt olarak rektum kolon veya pelvisten levator ani adelesini geçerek iskiorektal fossaya ulaşırlar ve perianal deriye açılırlar (şek: ).Bu fistüller genellikle crohn,ülseratif kolit,divertikülosis koli veya pelvik abselerle birliktedir.

Fistülün yegane tedavisi cerrahidir.Kriptoglandüler etyolojiye dayanan bir fistül ile karşı karşıya olduğumuzu kesinleştirdikten sonra fistülün tipi ortaya konur ve ameliyat öncesi tedavi planı yapılır.Fistülün tipi ve planlanan tedavi yönteminin ameliyat sırasında eksplorasyon bulgularına göre değişebileceğini daima akılda bulundurmalı ve bu konuda hastayı bilgilendirmeliyiz.

TEDAVİDEKİ AMAÇLAR:

Anal fistül ile uğraşan klinisyenin amacı ne olmalıdır?

1-Fistülün anatomisini ortaya koymak.

2-Sepsis var ise drene etmek.

3-Fistül traktının eradike edilmesi.

4-Nükslerin önlenmesi.

5-Kontinansın ve sfinkter bütünlüğünün korunması.

Preoperatif Hazırlık:Ameliyat öncesi gece veya hemen ameliyattan önce boşaltıcı lavman yapılır.Perianal bölge çok kıllı değilse traş gerekmez.Bazı fistüller lokal anestezi altında opere edilebilirlerse de birçok fistül genel anestezi altında ameliyat edilmelidir.Bu nedenle hastayı en iyisi bir gün önceden anestezi uzmanının değerlendirmesi uygundur.Hasta prone ya da litotomi pozisyonunda opere edilebilir.Anestezi altında inspeksiyon,rektal dijital muayene ve anoskopi yapılmalıdır.

YÖNTEMLER:

1-Fistülotomi(Açık bırakma tekniği)

2-Fistülotomi-fistülektomi(Açık bırakma tekniği)

3-Core-out

4-Seton Kullanımı

İNTERSFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu tip fistül en sıklıkla görülen ve tedavisi en kolay olanıdır.Bir stile ile fistül dış ağzından traktüs kanüle edilir ve o sırada rektal muayene yapılırken stile ucu dentat çizgiye doğru yönlendirilir ve bu şekilde iç ağız bulunmaya çalışılır.Bu yöntemle iç ağızın bulunamadığı durumlarda daha önce izah edilen yöntemler kullanılır.İç ağız bulunduktan sonra stile çıkarılarak bunun yerine bir sond kanül konur ve kanül üzerinden fistülotomi yapılır.Fistülotomiyi takiben traktüs kürete edilir ve gerekli görülürse fistülektomi de yapılabilir.En azından fistül iç ağzının bulunduğu dentat çizgideki bölüm ve ciltteki granülasyon dokusu eksize edilmelidir.Böylece kriptoglandüler enfeksiyon kaynağı ortadan kaldırılmış olur.İç deliğin bulunamadığı durumda hastaya zara vermemek adına girişime son vermek akıllıca bir davranış olur.Çünkü iç deliğin bulunamadığı durumda fistülü tedavi etmek mümkün değildir.Fistülotomi sırasında internal sfinkterin tamamının ve eksternal sfinkterin büyük bir bölümünün kesilmesi puborektalis adelesinin intakt olduğu sürece sorun yaratmaz.

TRANSSFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu tip birçok fistül dentat çizgi seviyesinde eksternal anal sfinkterden geçer.Bu nedenle internal ve eksternal sfinkterlerin distal uçları transekte edilmek durumundadır(ŞEK: ).Eğer fistül traktı daha yüksek bir seviyeden geçiyorsa ve hala puborektalis adelesinin altında ise eksternal sfinkterin büyük bir parçasını transekte etmek gerekebilir.Birçok hastada intakt puborektalis adelesi kontinans sağlayacaktır.Ancak yaşlı hastalarda bu işlem inkontinansa neden olabileceğinden eksternal anal sfinkterin proksimal parçasına seton uygulaması yapılması uygun olabilir.

SUPRASFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu vakalarda fistül traktının kesilerek açılması mutlak inkontinansa neden olur.Bu tip fistüllerin tedavisinde internal ve eksternal anal sfinkterlerin alt yarı bölümleri kesilir ancak anal sfinkterlerin ve puborektalisin geriye kalan bölümlerine seton tatbik edilir(ŞEK: ).Seton bir dren görevi gördüğü gibi 8-10 hafta sonra anal yara iyileştikten sonra seton çıkarılır.

EKSTRASFİNKTERİK FİSTÜL:

Bu tip fistül ne fistülotomi ne de seton tekniği ile tedavi edilebilir.Eğer fistülün nedeni bir barsak hastalığı ise ilk önce bu hastalığın tedavisi yapılmalıdır.Daha sonra geçici uç kolostomi yapılır ve fistülün iskiorektal bölümü açık bırakma yöntemi ile tedavi edilir.Rektumdaki perforasyon ise non absorbabl bir sütür ile tamir edilir.Levator anideki delik dilate edildikten sonra rektumdaki perforasyon buradan sütüre edilebilir.Bazı vakalarda rektumdaki delik rektum yolu ile de onarılabilir.

SETON KULLANIMI:Birçok fistül açık bırakma tekniği ile en az rekürrens oranları ve minimal inkontinans olasılığı ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir.Ekstrasfinkterik ve suprasfinkterik fistüllerde sfinkterlerin ve puborektal halkanın kesilmesi inkontinansa yol açacaktır.Transsfinkterik fistüller de ise trakt ne kadar yüksek seviyede adeleleri kat ediyor ise inkontinans olasılığı o kadar artacaktır.Anestezi altında bile fistüllerin klinik değerlendirmesi zordur ve çoğu kez iç deliği dentat çizgide bulunan bir fistülün yukarı doğru intersfinkterik planda uzanımı vardır.Seton kullanımında amaç sfinkterleri kesmemek ve dolayısı ile inkontinansa yol açmamaktır.Seton kullanmak sureti ile bir yandan fistül traktı eradike edilirken sfinkter işlevleri korunmuş olacaktır.

Setonun tedaviye nasıl katkıda bulunduğu konusunda birçok görüş ileri sürülmüştür.En çok kabul gören etkileri ise setonun primer tarktüs için bir dren görevi görmesi yanında setonun bir işaretçi görevi görerek traktın sfinkterlerle ilişkisini belirlemede yardımcı olmasıdır.Seton 2 hafta süre ile yerinde bırakıldıktan sonra fistülotomi tamamlandığında o alanda gelişen fibrosis nedeniyle sfinkter uçlarının retraksiyonu önlenmiş olacaktır.Seton olarak monofilaman non absorbabl sütür kullanılmaktadır.

İlk önce fistülün iskiorektal fossada ekstrasfinkterik komponentlerine açık bırakma tekniği(Lay-Open) uygulanır.Bu sırada iskiorektal alandan supralevator uzanımlar rektal duvar korunarak iyice kürete edilir.Primer taktüsün sfinkterler ile olan ilişkisi tanımlanır ve bir probe aracılığı ile monofilaman sütür traktüsten geçirilir.Seton her iki ucu gevşek bir şekilde bağlanır.Setonun sadece kası içine alması nükslerin önlenmesi açısından önemlidir.Ekstrasfinkterik bölümler iyice ve gerektiği kadar temizlenmeli ve eksize edilmelidir.

POSTOPERATİF BAKIM:

Birçok fistül ameliyatı günübirlik olarak yapılabilir ve sadece çok az sayıda hasta bir gün yatırılmak durumunda kalır.Hastalara lifli gıda ve gaita yumuşatıcılar verilir,süpüratif olay yatışıncaya kadar seton sıkılmaz,girişimden üç hafta sonra hasta kontrol edilir ve seton sıkıştırılır,adele tamamen kesilinceye kadar iki haftada bir sıkılaştırılma işlemi tekrar edilir.

Fistüle hangi tedavi yöntemini uygularsanız uygulayın iyileşme dönemi ne kadar uzun olursa nüksleri önlemenin o kadar etkin olacağını bilmelisiniz.Yaranın geç kapanmasını temin etmek post op dönmemde en çok dikkat edilecek husustur.

KOMPLİKASYONLAR:

Erken komplikasyonlar fekal impaction,eksternal hemoroid trombozu ve idrar retansiyonudur,hastaların %6 sından azında görülür.Geç dönem komplikasyonları ise gecikmiş yara iyileşmesi,nüks ve inkontinanstır.Yara iyileşmesi gecikmesi sepsisin yetersiz drenajına ve kesilen doku miktarına göre değişebilir.Nüksler ise iç deliğin bulunamamasına ve ilave traktüslerin gözden kaçmasına bağlıdır.Bildirlen nüks oranları %0-17 arasında değişmektedir.İnkontinans ise %0-45 arasında rapor edilmiş olup adele veya sinir hasarına bağlıdır.Akıllı seton kullanımı ile inkontinans oranları en aza indirilebilir.

Son Güncelleme : 05-09-2007 08:56

Ortalama Üye Değerlendirmesi

   (0 Oylama)