Dr. Irfan Dönmez

Bu grupta değişik fonksiyonel ve anatomik problemler içeren biz dizi hastalıktan söz edilecektir.Bunlardan bazısı kazanılmış bir kısmı da post travmatikdir.Bu hastalıkların diğer bir ortak yönü de tedavilerinin zor ve nüksetmeye eğilimli olmalarıdır.Ayrıca hekimler tarafından az bilinen antitelerden olup ayırıcı tanıda gözden kaçmakta ve doğru tedavi planlanamamaktadır.

ÇIKIŞ OBSTRÜKSİYONU KONSTİPASYONU:

Pelvik taban disfonksiyonuna bağlı konstipasyona bir çok klinik antite neden olabilir.Bunlar arasında rektosel,rektal prolapsus ve pelvik taban spazmı vardır.

Bu grup hastaların ortak yakınması aylar veya yıllardan beri devam eden konstipasyondur.Hasta defekasyon ihtiyacı duyar tuvalete gider ve yapamadan geri döner.Hasta dakikalarca tuvalette kalır ve ancak belki çok küçük miktarlarda gaita çıkarır.Hastaların bir kısmı digital olarak gaitalarını çıkarmaya teşebbüs ederler.Laksatif ve purgatiflerin kullanılması yine etkisiz kalabilir.Lavman bazan rahatlık sağlayabilir.

Fizik muayenede tanı yönünden olumlu bulgu saptanamaz.Rektal tuşede pelvik tabanın istemli olarak gevşeyemediğini farkedebiliriz.Bu hastalara EMG yapılırsa puborektalis adelesi veya eksternal sfinkterin hasta ıkındığında gevşeyecekleri yerde kasıldıkları tespit edilir.Bu hastalara daha derin tetkikler yapılmalıdır.Bu tetkikler arasında Ba'lu kolon grafisi,kolon transit çalışması,paratiroid ve tiroid testleri yapılmalıdır.

Geçmişte bu hastalara myotomi ya da myomektomi yapılıyordu.Uzun süreli takiplerde elde edilen sonuçların bu hastalara konservatif tedavi yapılmasının daha akıllıca olduğunu göstermiştir.Bazı hastalarda laksatifler,liften zengin diyet ve sıcak çeşme suyu ile yapılan lavmanların yarar sağladığı saptanmıştır.Bu önlemlerin yetersiz kaldığı durumlarda biofeedback yöntemlerle tedavi denenebilir.

LEVATOR SENDROM:

Anorektal künt ağrı veya oturmakla artan ,ayağa kalkmakla azalan veya kaybolan basınç hissi olarak ifade edilir.Bazı hastalar ise sürekli bir yanma hissi ya da bir topun üzerinde oturuyormuş hissi de ifade edilebilir.Ağrı gluteuslara yansıyabilir.Fizik muayenede semptomları izah edebilecek bir bulgu yoktur.Rektal tuşe ile ağrı ortaya çıkarılabilir.Uzun süreli seyahatler ağrıyı presipite edebilir.Bu problem kadınlarda daha fazla görülür.

Bu durumun sebebi bilinmemektedir ancak levator adele spazmına bağlanmaktadır.Anorektal ağrının diğer sebepleri mutlaka ekarte edilmelidir.Zira yapılan bir çalışmada başlangıçta levator sendrom ön tanısı konulan hastaların %8 inde ağrının bir organik sebebi olduğu saptanabilmiştir.

Bir çok hastaya ilk önce kendilerinde kanser bulunmadığını anlatmak gerekir.Bu hemen hemen tedavinin yarısıdır.Başlangıçta sıcak su oturma banyoları,gaita yumuşatıcılar ve diazepam gibi adele gevşeticiler denenir.Daha ağır vakalarda elektrogalvanik stimülasyon(EGS) tavsiye edilmektedir.Özel bir rektal probe ile yüksek voltajlı-düşük frekanslı ossilan elektrik akımı verilerek levator adelede fasikülasyon gelişir ve adele yorulur.Adele yorgunluğu spazmı çözer.EGS den yararlanmayan hastalara genel anestezi altında levator adele masajı yapılabilir.Ayrıca levator adeleye prednisolon enjeksiyonu yapılır.

PROKTALJİA FUGAX:

Levator sendromun diğer bir varyantıdır.Proktaljia fugax ağrısı aniden başlar,özellikle geceleri olur ve hastayı uykudan uyandırır tarzdadır.Ağrı sabittir ve yayılım göstermez.Ağrı süresi birkaç saniyeden birkaç saate kadar değişebilir.Ağrının gidişatı ve karekteri hastadan hastaya farklılık gösterse de aynı hastada gidişat sabittir.Bu ağrı kramp şeklinde,batıcı-kesici veya kıvrandırıcı olabilir.Lokal basınç uygulaması,sıcak su oturma banyosu veya defekasyon ile ağrı durdurulabilir.Ağrı hemen daima kendiliğinden de sonlanır ancak nüks edebilir.Tedavi levator sendrom tedavisi gibi olup sonuçlar yüz güldürücü değildir.

KOKSİDİNİA:

Koksidinia koksikste veya kuyruk sokumu kemiğinde ağrı demektir.Kuyruk sokumu kemiği guguk kuşunun(cuckoo) gagasına benzetilerek adını yunanca karşılığı olan coccyx'ten almıştır.Dynia bilindiği üzere kronik ağrı demektir.Koksidiniayı tedavi etmekten çok hecelemesi daha zordur zira tıp dünyasında çok değişik şekillerde hecelenmekte ve hekimler tarafından farklı yazılımlarla kullanılmaktadır.Kullanılmakta olan varyasyonları:coccyxdynia, coccygodynia, coccyodynia, coccidynia, coccigodynia, coccyxgodynia, coccydinia, coccidinia,coccalgia, coccyalgia, coccygalgia, coccydnia dır.İnternette arama motorlarına bu terimlerden hangisini yazarsanız yazın koksidinia ile ilgili sayfaları indirebilirsiniz.

Gerçek insidens bilinmemektedir.Hastaların %75'i kadındır(40-50 yaş).Muhtemelen kadın pelvisinin yapısı itibari ile travmaya daha açık olmasından dolayı kadınlarda daha fazla görülmektedir. Hastaların %25 inde öyküde bir koksiks travması saptanabilir.Normalde koksiks fraktürlerine koksidinia eşlik etmez.Koksidinianın nedeni koksiksi saran adele ve diğer dokuların kontraktürüdür.Bir çok araştırmacı sendromun psikosomatik olduğunu düşünmektedir.Düşmelerden,doğumdan ve o bölgede geçirilmiş bulunan ameliyatlardan sonra görülebilir.Bir çok vakada ağrının mobil bir koksiksle birlikte olduğu saptanır,bu mobilite kronik enflamasyona neden olur.

Ağrı koksiks ve çevresine anüse ya da rektuma lokalize olabilir.Bazı hastalarda ağrı yayılım gösterebilir.Yayılım suprapubik,perineal,gluteal ve bacaklara olabilir.Ağrı künt,batıcı tarzda olabileceği gibi ritmik kasılma hissi ile de birlikte olabilir.Ağrı birkaç ayda kaybolur ve tekrar başlar.Şayet ağrı hiç kaybolmuyorsa o takdirde ağrının diğer muhtemel nedenleri araştırılmalıdır.Hastaların büyük çoğunluğunda uzun süreli yumuşak bir zemine oturma ve dolayısı ile koksikse direkt uygulanan bir basınç söz konusudur.

Tanı genellikle öykü ile ve anorektoskopinin negatif olması ile konur.Rektal tuşe sırasında koksikssin palpasyonunda ağrılı olduğu saptanırsa koksidinia tanısı kuvvetle muhtemeldir.Tanıda bazı merkezlerde bir çeşit terapötik test kullanılmaktadır.Bu test tanının kesinleşmesine katkıda bulunur ve bazı hastalarda da tedavi edici olabilir.Bu testte bir lokal anestezik ile depo steroid karıştırılır ve koksiks çevresine enjekte edilir.Şayet hastanın ağrısı dakikalar içinde kaybolursa koksidinia tanısı teyit edilmiş olur.

Teknik:Hasta sağ yan pozisyonda yatırılır ve cerrahın sol el işaret parmağı rektuma sokulur ve sakrokoksigeal bileşke hizasına kadar ilerletilir.Koksiks içteki parmak ile dışarıdaki başparmak arasına alınarak yeri belirlenir ve rektal parmak enjeksiyonun kontrollu yapılmasına yardımcı olur.İğne sakrokoksigeal bileşke üzerinden batırılır ve koksiksin tüm çevresine ,yumuşak dokulara daha önce hazırlanmış olan karışım(4 ml %1 Lidokain+4 ml %0.5 Bupivacaine+Triamcinalone 40 mg/1 ml) 10 ml 23 G enjektör ile enjecte edilir.Enjeksiyon sonrası bir miktar masaj yapılır.Ağrı geçiyorsa test pozitifdir ve ağrının kaynağının koksiks olduğuna hükmedilir.Ağrı geçmiyorsa ağrının diğer nedenleri araştırlmalı ve tetkikler derinleştirilmelidir.Bu test ucuz,güvenilir,minimal ağrılı olup komplikasyonu yoktur.Dr.Clemens Franzmayr bu konudaki otörlerdendir ve kortizon enjekte etmediğini lokal anestezik enjeksiyonunu(%1 lik Lignocaine) 5 kez tekrarladığını ve hatta sadece iğne batırmak sureti ile bile kortizon enjeksiyonundaki sonuçların alınabileceğinin saptandığını belirtmektedir.

Son Güncelleme : 05-09-2007 08:40

Ortalama Üye Değerlendirmesi

   (0 Oylama)