Anasayfa

Anal Fissür

Yazan: İrfan Dönmez, Tarih: 02-09-2007 22:28

Okunma Sayısı : 19142

Beğenilme : 58

Yayınlama yeri : Arastirmalarim, Bilimsel

Anal fissür anal kanal üzerindeki bir çatlak ya da yırtıktır.Anal ülser ise anal fissürün kronikleşmiş safhasına verilen isimdir.Anal ülsere kronik fissür adı da verilebilir.Bu hastalıkta karakteristik defekasyon sırasında kanama ve şiddetli ağrıdır.Her yaşta görülebilirse de en sık olarak 20-40 yaş arasında görülür.Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.

Anal fissür erkeklerin %99’unda kadınların %90’ında arka orta hatta yerleşir.Kadınların %10’u ve erkeklerin %1’inde fissür ön orta hattadır.Bazı hastalarda fissür hem arka hem de ön orta hatta aynı anda bulunur.Eğer fiisür bu lokalizasyonların dışında yerleşmiş ve çok sayıda ise fissüre neden olabilecek başka hastalıkları akla getirmek gerekir.Bu hastalıklar arasında Tbc,Sifiliz,lösemi,crohn hastalığı,AİDS,ülseratif kolit,herpes,hemofilus ducrei,anal kanserler vardır.

ETYOLOJİ:

Anal fissüre travmatik bir olayın neden olduğu düşünülmektedir.En çok rastlanan travmatik olay ise sert dışkılamadır.İlk önce mekanik bir yırtık,daha sonra alkali ortamdan kaynaklanan bir yanık ortaya çıkar.Olguların büyük bir çoğunluğunda hastalığın ne şekilde başladığı tespit edilemez.Hastaların anacak %25-30’unda hastalığın bir kabızlık epizotunu takiben başladığını tespit edebiliriz.Fissür ishali takiben de ortaya çıkabilir.

PATOLOJİ:

Anal fissür akut ya da kroniktir.Anal fiisürler %90 arka orta hatta yerleşmiş olup anal verge’den dentat çizgiye doğru uzanırlar.Uzunluğu 1 cm’yi geçmez.Akut fissürde görünüm yüzeysel bir abrazyon şeklinde karşımıza çıkar.Kronik fissürde ise çatlak kenarları iyi sınırlanmış ve fibrotik özelliktedir,fissür tabanında internal sfinkterin adele lifleri seçilebilir.Fissür distalinde “sentinel tag”denilen deri uzantısı ortaya çıkar.Bu yapı kısmen enfeksiyona bağlı kısmen de vücudun çatlağı iyileştirme gayreti sonucudur.Benzer şekilde fissürün proksimaline isabet eden noktada anal papilla hipertrofiye uğrar ve 1 cm den 3 cm ye kadar değişen uzunlukta bir hipertrofik anal papilla haline döner.Bazı hastalar defekasyon sırasında bu hipertrofik anal papillanın dışarı çıktığını ve tekrar içeri gittiğini farkederler ve bu durumu hemoroide bağlarlar.Sentinel tag-fissür-hipertrofik anal papilla üçlüsü fissür için patognomonik bir bulgudur.Buna fissür triadı da denir.Bazı kronik fissür olgularında sentinel tag tabanında enfeksiyon ve apse gelişerek yüzeyel bir fistül haline dönebilir.Bu fistüle “Fissür Fistülü” adı verilir.Bu fistülü perianal fistüllerle karıştırmamak gerekir.

Akut fissürlerin büyük bir çoğunluğu travmatik olay devam etmiyorsa özellikle çocuklarda kendiliğinden iyileşirler.Bir grup hastada fissürler kronikleşir.İyileşmeyen akut fissürlerin kronik forma dönmesinin nedenleri açıklanmaya çalışılmıştır.Akut fissüre neden olan kabızlık ya da ishalin devamlı olması,fissürün yerleştiği bölge kanlanmasının yetersizliği ve artmış anal kanal basıncı kronikleşmeden sorumlu tutulmaktadır.

SEMPTOMATOLOJİ:

Bu hastaların büyük bir çoğunluğu hekime kendilerinde hemoroid bulunduğunu sanarak müracaat ederler.Anal fissürün ana semptomu defekasyon sırasındaki ağrıdır.Ağrı şiddetli,dayanılmaz,kesici,yırtıcı ve yanıcı özellikte olabilir.Defekasyon sırasında başlayan ağrı defekasyon sonrası saatlerce sürebilir.Diğer bir semptom kanama ise hemen her zaman parlak kırmızı renktedir ve miktarı azdır.Bazan damlayabilir veya tuvalet kağıdına bulaşabilir.Hastalar ağrılı defekasyon nedeni ile defekasyon yapmak istemezler ve geciktirirler.Bu suretle gaita daha da sertleşir ve sert gaita daha fazla ağrıya ve fissürün kronikleşmesine neden olur.Esasen fissürde Kabızlık(sert dışkı)-Ağrı-Defekasyon erteleme-Kabızlık(sert dışkı)-Fissür gibi bir kısır döngü vardır.

Kronik fissürlerde hastalar şişlik yakınması ile de başvurabilirler ve bunu hemoroide bağlarlar.Fissürdeki şişlik bekçi lezyon (sentinel tag)dan başka bir şey değildir.2-3 mm olabileceği gibi 1-2 cm uzunlukta da olabilir.Hemen daima fissürün bulunduğu yerde ve doğal olarak arka orta hatta ya da ön orta hattadır.Nadiren sentinel tagin altında akıntıya neden olan bir fistül de bulunabilir.Bu fistül nedeniyle hastalar makat kenarında bir akıntıdan ve akıntıya bağlı kaşıntıdan da yakınırlar.

Ağrılı rektal kanamanın en sık sebebi anal fissürdür.Fissürde ağrı kadar sık rastlanan bir semptom değildir ve hiçbir zaman anemiye neden olmaz.Kanama genellikle defekasyon sırasında ele veya tuvalet kağıdına bulaşır şekildedir.Parlak kırmızı renklidir.

Fiisürde ağrı yoğun ise üriner semptomlar da görülebilir ve hastalar dizüri,pollaküri,ve hatta idrar retansiyonundan yakınabilirler.

AYIRICI TANI VE FİZİK MUAYENE:

Fissürün bir inflamatuar barsak hastalığına,neoplastik ya da enfeksiyöz bir hastalığa sekonder olup olmadığını araştırmak çok önemlidir.Daha önce de söz edildiği gibi fissür bazı hastalıkların belirtisi olabilir.Eğer fissür ağrısız,ödematöz,granüler görünümlü,atipik yerleşimli ve çok sayıda ise sekonder fissürden şüphelenmeliyiz.Anal fissür ya da anal ülsere neden olabilecek hastalıklar şunlardır:

Crohn Hastalığı

Kolitis Ülseroza

Tbc,Sy,Klamidya,AİDS,Herpes,CMV,Hemofilus Dukrei

Anal Kanserler

Kr.Puriritus Ani

Anal Fissürü tecrübeli bir hekim daha anamnez alırken tanıyabilir.Bu nedenle her hastalığın ayırıcı tanısında olduğu gibi anamnez almak çok önemlidir.Daha işin başında hasta makat bölgesinde ağrı ile başvurmuş ise hemen şu antiteleri birinci planda akla getirmeli ve anamnezi bu yönde derinleştirmeliyiz.Bu antiteler;

Anal Fissür

Tromboze eksternal hemoroid

Prolabe tromboze internal hemoroid

Peri anal abse

Enfekte pilonidal sinüs dür.

Anamnezde bizzat makat ile ilgili ağrılı bir hastalık düşünüyorsak ve hele hele fissürden şüpheleniyorsak muayeneye çok nazik başlamak gerekir.Anal inspeksiyon için kalçaları yana doğru ayırmaya girişmek bile hastada şiddetli ağrıya neden olabilir.Bazı hastalar muayene sırasında çok ağrı duyacaklarını bildikleri için uyanıkken muayene olmayı dahi reddedebilirler ve muayene için uyutulmayı talep ederler.Anal fissürü bulunan bir hastaya yapılacak en büyük kötülük rektal tuşe yapmaya kalkışmaktır.Bu hasta ve hekim için bir talihsizliktir ve hastanın hekime olan güveninin kaybolmasına neden olur.Hekimin anorektal hastalıklar konusunda tecrübeli olmadığının bir kanıtı sayılabilir.Ayrıca hekimin hastayı tedavi için ikna etmesi de zorlaşabilir.

Kalçalar hafifçe her iki yana doğru açılır ve fissür gözlenmeye çalışılır.Anal deri kıvrımları ve anal spazm fissürün gözlenmesini zorlaştırıyorsa hastaya hafifçe ıkınması söylenebilir ve bu durumda fissür görülebilir hale gelir.Tipik yerleşimli sentinel tag %90 tanı koydurur.İnspeksiyon sırasında parmak ile muhtemel fissür lokalizasyonlarına baskı uygulamak suretiyle ağrının yeri ve dolayısı ile fissürün yeri lokalize edilmeye çalışılmalıdır.Fissür şüphelenilen hastanın muayenesi en rahat şekilde lokal anestezi uygulanarak yapılabilir.Rektal tuşe ve anoskopi fissürlü hastada lokal anestezi yapılmadan kesinlikle yapılmamalıdır.1 cc xylocaine ile fissür tabanı infiltre edilir ve lokal anestezik ihtiva eden bir pomat ile rektal tuşe ve müteakiben anoskopi yapılır.Rektal tuşe sırasında artmış anal sfinkter basıncı derhal farkedilebilir.Ayrıca hipertrfik anal papilla fissür ile aynı hizada hissedilebilir.Anoskopide hipertrofik anal papilla ve diğer anal patolojilerin varlığı araştırılmalıdır.

Fissürün ayırıcı tanısı için biyopsi dahil radyolojik ve endoskopik tetkikler yapılabilir.Ayırıcı tanıda diğer önemli bir nokta ise fissür ağrısının koksidinia,proctalgia fugax ve intersfinkterik abse ağrısından ayırdedilmesidir.Anal fissürde ağrı anal orifiste , çoğunlukla arka orta hattadır ve lokalize edilebilir.Proktalgia fugax ve intersfinkterik absede ağrı derinde proksimalde ve daha yaygın hissedilir.Koksidinia da ise ağrı koksiks tarafında olup rektal tuşe ile koksiksin palpe edilmesi sırasında ağrı provake edilebilir.

ANAL FİSSÜR TEDAVİSİ:

Anal fissürün tedavisi konservatif ve cerrahi olarak iki ana başlık altında incelenebilir.

1-KONSERVATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ:

Diyet

Lokal Uygulamalar

Sistemik uygulamalar dır.

Konservatif yöntemler özellikle akut fissürlerde ve cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda uygulanmalıdır.Esasen akut fissürlerin büyük bir çoğunluğu kendiliğinden iyileşirler.Fissüre neden olan etkenin ortadan kalkmasına rağmen 1-2 ay içinde iyileşmeyen fissürlerin kronikleştiğini kabul edebiliriz ve ciddi tedavi gerektirirler.

Bir kabızlık atağını takiben gelişen akut fissürlerde ilk yapılacak şey diyet düzenlemesi ile kabızlığın önlenmesidir.Gıdalar ile alınan lif oranı artırıldığında ve yeterli sıvı alındığında kabızlık çoğunlukla ortadan kalkar ve yumuşak forme gaita elde edilir.Kabızlıkla mücadelede dışkı hacmini artırıcı ve dışkıyı yumuşatıcı preparatlar çok yararlıdır.Bu ajanlar başlıca Duphalac,Levolac,İmportal,bekunis vb leridir.Diyet düzenlenmesi yanı sıra hastaların defekasyonlarını ertelememeleri öğütlenmelidir.Defekasyon öncesi anal bölgeye uygulanacak olan topikal anestezik pomatlar ve sıcak su oturma banyoları defekasyonun ağrısız olmasına ve fissürün iyileşmesine katkıda bulunur.Topikal anesteziklerle akut fissürlerin iyileşme oranı %45 in altındadır.Akut fissürlerin tedavisinde sistemik ağrı kesiciler faydalı olabilir.Biz özellikle Lornoksikam,Diclofenak sodyum PO veya PE olarak kullanıyoruz.Bunların yanı sıra antispazmodikler ve trankilizanlar da yardımcı olabilir.Kalsiyum kanal blokeri ilaçların anal basıncı düşürerek ağrıyı azalttıkları ve fissürün iyileşmesine yardımcı oldukları yönünde çalışma sonuçları vardır.Bu amaçla Nifedipine 20 mg SL olarak kullanılabilir.Konservatif tedavide en etkili yöntem sıcak su oturma banyolarıdır.Günde en az üç kere yapılmalı,en az 15 dakika sürmeli ve su sıcaklığı hastaların dayanabilecekleri kadar olmalıdır.Oturma banyoları ilaveten defekasyondan önce ve sonra da yapılabilirse hasta konforu artar.Sıcak suyun içine povidon iyot gibi herhangi bir antiseptik katmak gereksizdir.Sıcak su oturma banyoları anal sfinkter spazmını azaltırlar,o bölgede kanlanmayı artırırlar ve genel hijyen sağlarlar.Fissürlerde ağrıyı etkin olarak ve tek başına azaltan yegane konservatif yöntem sıcak su oturma banyolarıdır diyebiliriz.

Konservatif tedavi sırasında hastalar defekasyon sırasında ıkınmamalı,ishal olmamalı,tuvalet kağıdı kullanmamalı,sabun ile temizlik yapmamalı,baharat ,alkol, kahve ,ekşi yiyecekler ve sigaradan kaçınmalıdırlar.

2-CERRAHİ TEDAVİ

Makul bir sürede (1-2 ay) iyileşmeyen akut fissürlerle kronik fissürlerin tedavisi cerrahi olarak yapılmalıdır.Biz burada çeşitli cerrahi tedavi metodları arasında ayaktan tedavide uygulanabilecek olanlarından söz edeceğiz.

Lateral subkutan internal sfinkterotomi(LSİS) tüm dünyada uygulanan altın standart yöntem olup ilk defa bu isim ilk kez 1967 yılında Parks tarafından kullanılmıştır.

Sfinkterotomi anal sfinkter spazmını kalıcı olarak ortadan kaldıran ve fissürün sekonder olarak iyileşmesini sağlayan çok etkili bir cerrahi tekniktir.

Hastanın işbirliğini sağlamak ve kaygılarını en aza indirmek amacıyla ameliyat öncesi hastaya hastalığı ve yapılacak ameliyat ile ilgili olarak detaylı ve anlaşılabilir bilgiler vermek gerekir.Hastaya girişim sırasında enjeksiyon ağrısı dışında herhangi bir ağrı duymayacağı kesinlikle anlatılmalıdır.Girişim öncesi hastaların bilgilendirilmesi hem bir hasta hakkı hem de işimizi kolaylaştıran ve başarılı bir sfinkterotominin vazgeçilmez koşulu olan hasta işbirliğinin sağlanmasında en etkili yöntemdir.

Ameliyat öncesinde hastanın kanama ve pıhtılaşma sürelerini uzatıcı antiagregan veya antikoagülan ilaçlar alıp almadığı araştırılmalıdır.Bu tip ilaçları alan hastaların ameliyatı ertelenmelidir.Ameliyat öncesi bir özel hazırlık gerekmez.Barsak temizliği yapmak gereksizdir.Lokal ve genel anestezi altında uygulanabilir ancak genel anestezi gereksizdir.Premedikasyon bazı hastalarda yararlı olabilir.Hastanın pozisyonu cerrahın tercihine göre değişir.Biz sol yan pozisyonu tercih ediyoruz.

TEKNİK:Uygun pozisyonda lokal temizliği takiben insülin enjektörü ile 1 cc xylocaine ile fissür çevresi infiltre edilirBilahere Rektal tuşe ve anoskopi yapılarak ağrısız koşullarda anorektal muayene tamamlanır.İlave bir patoloji saptandığında hasta bilgilendirilir.Müteakiben 4 cc adrenalinli xylocaine ile saat 3 hizasından sol el işaret parmağı ikinci boğuma kadar anal kanal içinde iken anal verge in 1,5-2 cm lateralinden 3 cm proksimale doğru infiltrasyon yapılır.1-2 dakika içinde tam anestezi sağlanır.Ancak biz genellikle 5 dk kadar bekliyoruz.Sol elin işaret parmağı anal kanalda iken anal verge de 1,5-2 cm lateralden 11 Nolu bistüri ile perianal olarak 2 cm kadar ilerliyoruz ve bistürinin keskin ağzı anal kanala doğru çevrilir ve dentat çizgiden anal açıklığa doğru aşağı yönde çekilerek bu esnada internal anal sfinkterin alt lifleri kısmi olarak kesilir.Bu esnada anal kanalda bir perforasyon yapılmamalıdır zira postoperatif olarak fistül gelişmesi kaçınılmazdır.Şayet bir perforasyon husule getirilmiş ise anal kanaldan bir anal spekulum ile perforasyon yeri saptanarak sütüre edilmelidir.Bu işlem sonrasında anal sfinkterdeki spazm ve gerginliğin ortadan kalktığı hemen hissedilebilir ve anal kanalda bir çentiklenme farkedilir.Bistüri dışarı çıkarıldıktan sonra sol elin işaret parmağı anal kanaldan çıkarılmadan anal kanal da sfinkterotomi yapılmış alana bir yandan baskı uygulanırken bir yandan da parmak ile kesilmeyen lifler kopartılmaya çalışılır.Hemostazın sağlandığından emin olununca parmak dışarı çıkartılır ve kontrol için hasta masada bir süre bekletilir.Kanama olmadığından emin olununca hastanın kan basıncı ölçülerek yaraya pansuman kapatılır ve girişim sonlandırılmış olur.Bistüri giriş yerine sütür konmaz.Sızıntıyı önleyip hematom gelişimine neden olabilir.Sentinel tag var ise eksize edilebilir ve yara açık bırakılır sekonder olarak iyileşir.Fissüre eşlik eden hipertrofik anal papilla da eksize edilebilir.Bazı hastalar hipertrofik anal papilla eksizyonu yapılmadığı takdirde defekasyon sırasında bir şişliğin makattan dışarı çıktığını ve tekrar içeri girdiğini belirterek hekime tekrar başvurma zorunluluğu hissederler.Bu nedenle biz hem sentinel tagin hem de hipertrofik anal papillanın birlikte sfinkterotomi sonrası eksizyonunu öneriyoruz.Hastada fissür fistülü var ise sentinel tagin eksizyonu sırasında bu yüzeysel fistül de total olarak eksize edilmiş olur.

Nadir de olsa digital baskı ile kanama durdurulamamakta,arteryel ve venöz inatçı kanamalar olabilmektedir.Bu gibi durumlarda sabırla baskıya devam etmek kanamayı çoğu kez kontrol altına alır.Bazan sfinkterotomi yapılan alana ilave adrenalinli lokal anestezik enjekte etmek de kontrolu sağlayabilmektedir.Konservatif olarak durdurulamayan arteryel kanamalarda orta boy bir arter hasarlanmış demektir ve bistüri giriş yeri genişletilip iyi bir görüş alanı sağlandıktan sonra kanayan arter sütüre edilerek kanama kontrol altına alınmalıdır.

Komplikasyonlar:Sfinkterotomi sonrası erken ve geç kanamalar, perianal ekimoz,perianal hematom,perianal fistül ve abse ,geçici veya kalıcı inkontinans gelişebilir.Perianal ekimoz ve hematom kendiliğinden düzelir.Nadiren hematom enfekte olabilir ve abse gelişir ise drene edilmelidir.Perianal fistül anal kanal iatrojenik olarak perfore edildiği takdirde gelişir ve bir süre sonra fistülotomi ile tedavi edilmelidir.Erken kanamalar daha önce de anlatıldığı gibi baskı veya direkt sütür ile kontrol altına alınır.Geç kanamalar hasta evine gönderildikten bir süre sonra gelişen kanamalardır.Çoğunlukla sebep kullanılan adrenalinli lokal anestezik maddenin etkisinin kaybolmasını takiben dilatasyona uğrayan damarlardan olan kanamadır.Geç kanamalar da benzer şekilde erken kanamalar gibi tedavi edilmelidir..İnkontinans nadiren gelişir.İnkontinans, teknik doğru uygulandığında hiçbir zaman görülmez derin sfinkterotomide görülebilirse de bir çoğu kalıcı değil geçicidir.

Sfinkterotomi sonrası Nüks:Nüks oranları değişik yayınlarda farklı ise de tecrübeli ellerde nüks %0.5-5 arasında olmalıdır.Sfinkterotominin etkisiz kaldığı vakaları nüks olarak değerlendirmemek gerekir.Çünkü tedavi etkin olarak yapılamamışsa hastanın yakınmaları 1 ay beklenmesine rağmen hiç kaybolmayacaktır.Bu durumda ya da nüks durumunda yapılacak tedavi karşı taraftan yapılacak bir sfinkterotomidir.

Postoperatif bakım ve takip:Ayaktan yapılan bu tedavide hastalar özel bir bakım ve takibe tabi tutulmazlar.Kabızlığı olan hastalara diyet ve gaita yumuşatıcılar önerilir ve hastalara birkaç gün sıcak su oturma banyosu yapmaları tavsiye edilir.Bir ay içinde yakınmaları geçmeyen hastalar kontrola çağrılır.

Diğer Cerrahi tedavi yöntemleri:Anal dilatasyon,fissürektomi+posterior sfinkterotomi ve açık internal sfinkterotomidir.Anal dilatasyon artık terkedilmiştir.Nüks oranları ve komplikasyonları fazladır.Ayrıca genel anestezi altında yapılabilir olması da bir dezavantajdır.Fissürektomi+posterior sfinkterotomi de terkedilmiş bir yöntemdir.En can sıkıcı komplikasyonu anahtar deliği deformitesidir(key hole deformity).%43 lere varan oranda minör inkontinans da bildirilmiştir.Açık internal sfinkterotomi kapalı sfinkterotominin tam bir alternatifi sayılabilir bazı cerrahlar sfinkteri bizzat görerek kesmek isterler.O takdirde seçilecek yöntem açık sfinkterotomidir.

KİMYASAL SFİNKTEROTOMİ:Son yıllarda anal sfinkter basıncını etkili bir şekilde azaltan ve bu suretle de fissürün iyileşmesini sağlayan farmakolojik ajanlar bulunmuştur.Bu ajanlardan birisi botulinium toksinidir(Botox).Her iki yanda internal sfinkter içine sulandırılarak yapılır.Adelede geçici paralizi olur ve sfinkter spazmı kaybolur fissür iyileşir(%40-70).İnkontinans oranı yüksektir.Uzun dönem sonuçlar alınmamıştır.Ayrıca pahalı bir yöntemdir.Kullanılan ikinci farmakolojik ajan nitrogliserindir.Gliseril trinitrat bu amaçla kullanılır.% 2 lik pomadı anal kanal içerisine günde 2-3 kez 4-8 hafta süre ile tatbik edilir.Bu yöntem ile %80 başarı oranı bildirilmiştir.En önemli yan etki ve dezavantajları baş ağrısı,lokal tahriş ve yanma ile taşiflaksi gelişme riskidir.

Lateral Subkutan İnternal Sfinkterotominin Avantajları: