| Yazan: İrfan Dönmez,
Tarih: 01-09-2007 14:47
|
Okunma Sayısı : 5529  |
Beğenilme : 38 |
Yayınlama yeri : Arastirmalarim, Bilimsel |
 Anüsün cinsel yolla bulaşan hastalıkları esas olarak anal yolla cinsel ilişkide bulunan insanlarda görülür ve büyük bir grup enfeksiyon hastalıklarını içerir.Bu hastalıklar büyük oranda homoseksüel erkeklerde görülmekte ise de %5-10 kadın ve heteroseksüel erkekte de anal birleşme söz konusu ise görülebilir.Şu halde atipik anal semptomları olan veya tedaviye dirençli anal bozuklukları olan kadınlarda bu grup hastalıklar akla getirilmelidir.
Kesin tanı zordur çünkü bu hastalarda multipl organizmalar bulunur ki bunların bir kaçı patojendir.Anorektal yakınmaları olan homoseksüel erkeklerin %55 inde gonore,%80 inde sifiliz bulunur.Asemptomatik homoseksüel erkeklerin %15 inde klamidya bulunur.Homoseksüellerin yaklaşık 1/3 ünde herpes simpleks virüs enfeksiyonu vardır.
CYBARH da 3 tip klinik tablo ile karşılaşabiliriz.
1-Anal Ülserler
2-Anorektitler
3-Papillomatöz vejetasyonlar.
Enfeksiyon ajanları bakteriler,virüsler,mantarlar ve parazitler olabilir.
GONORE:
Ajan patojen Neisseria Gonorhoeae dır.Gram(-) intrasellüler bir diplokoktur.En çok 15-30 yaş grubu tutulur.Tarama kliniklerinde homoseksüel erkeklerin %55 inden izole edilebilir.Bu hastaların %40-50 sinde tek tutulan yer rektum olup hastaların büyük bir bölümü asemptomatikdir.5-7 günlük inkübasyon dönemini takiben proktit ya da kriptit husule gelir.Kadınlarda vaginal gonoreden otoinokülasyon yolu ile rektuma bulaşabilir.Kadınların sadece %6 sında izole rektal gonore vardır.
Hastalarda ağır tenesm,purirutus,kanlı veya mukoid rektal akıntı vardır.Şayet tedavi edilmezse başlangıçtaki enfeksiyon perihepatit,menenjit,endokardit,perikardit ve hatta gonokokal artrit formlarına ilerleyebilir.Proktitli veya proktitsiz koyu sarı mukopürülan akıntı gonore için tipiktir.Anoskopi sırasında anal kriptlere baskı yapıldığında mükopürülan akıntı tespit edilmesi yegane klasik bulgudur.Anoskopi sırasında sürüntü alınıp yayma ve kültür yapılırsa vakaların %35-80 inde ajan tespiti yapılabilir.Kültür sonuçları bekleninceye kadar ampirik tedavi başlanır.Halen önerilen tedavi tek doz seftriakson ve müteakiben doxycycline 100 mgx2 /gün/ 7 gün dür.3 ay sonra kontrol gerekir çünkü nüks sıktır.Partnerlerin tedavisi ile başarı oranı %95 e çıkar.
PERİANAL KONDİLOMA AKKUMİNATA
Perianal siğil görülme sıklığı giderek artmaktadır.Perianal siğiller yaşamı çekilmez bir hale getirebilirler ve tedavileri de çok zor olabilir.Siğillerle birlikte neoplazi de bulunabilir.
ETYOLOJİ:
Kondiloma akkuminata etkeni HPV(Human papilloma Virüs) dir.Aynı virüs vücutta başka yerleşimlerde de siğil oluşturabilir.%o den fazla HPV alt tipi saptanmıştır.Perianal siğil etkenleri alt tipler 6,11,16 ve 18 dir.6 ve 11 tipleri ekzofitik kondilomaya yol açarken 16 ve 18 displazinin daha ağır formlarında ve invaziv skuamöz karsinomada etkendirler.Virüs travmatize epitelden deriye girer ve bazal hücrelere yerleşir epitelin proliferasyonunu stimüle eder.Epitelin daha yüzeysel tabakalarında matür(enfeksiyöz) virüs partikülleri bulunur.
PATOLOJİ:
Kondiloma akkuminata çok özel makroskopik görünümü ile kolayca tanınabilir.Genellikle pembe renkli papilliform bir görünümleri vardır.Düz olabildikleri gibi bazı vakalarda ekzofitik de olabilirler.Büyüklükleri ve yaygınlık dereceleri çok değişkendir.Bazı olgularda gözle görülemeyecek kadar küçük olabildikleri gibi bazı olgularda da tüm perianal bölgeyi,vulvayı veya skrotumu kaplayacak kadar büyük olabilirler.(Şekil ).Histolojik olarak bazal tabaka salimdir,submukozada inflamatuar hücreler bulunur .Hiperkeratozla birlikte hiperkromatik çekirdekli büyük vakuollü hücreler(koilocyte) dikkati çeker.
KLİNİK:
Perianal kondiloma akkuminata hemen daima cinsel temas ile bulaşır ancak anal birleşme şart değildir.Bazı hallerde yakın temas da bulaşmayı sağlayabilir.Bildirlen vakaların çoğunluğu homoseksüel erkeklerdir ancak her iki cinste de görülür.Virüs bulaştıktan sonra inkübasyon dönemi 1-6 aydır.Kondilomlar kaşıntı,akıntı,sürekli anal ıslaklık,ağrı ve kanamaya yol açabilirler.Ayırıcı tanıda kondiloma lata ve skuamöz kanser akılda tutulmalıdır.Kondilomlar semptomatik homoseksüel erkeklerin ancak %6 sında perianal alana sınırlıdır.Hem intranal hem de perianal lezyonların görülmesi %84 tür.Daha da ötesinde semptomatik hastaların %10 unda sadece intranal lezyonlar görülür ki bu anoskopinin önemini ortaya koyar. İmmun yetmezliği olan hastalar hariç tutulursa kondilomlar hemen diama dentat çizginin aşağısında lokalizedirler.Asetik asit solusyonu(%3-5lik) görülebilmelerini kolaylaştırır.Şayet anal kanal kondilomları tedavi edilmeden sadece perianal kondilomlar tedavi edilirlerse tedavi başarısız olacaktır.Anal kondilomun bir varyantı da dev kondiloma akkuminatadır(Verüköz karsinom,Buschke-Löwenstein tümörü).Klinik olarak hızla büyüyen skuamöz hücre karsinomu şeklinde olup,invazyon göstermez.HPV tip 6 bu lezyondan sorumludur ve mikroskopik olarak lenf ve kan damarı invazyonu saptanamamıştır.
TEDAVİ:
Anal ve perianal siğiller nüks ederler.Tüm hastalara anoskopi,rektosigmoidoskopi , vaginal ve penil muayene yapılmalıdır.Nüksler %10 ile %75 arasında değişir.Tedavi eksizyonel,destrüktif ve immunoterapi şeklinde sınıflandırılabilir.
Eksizyon:Kondilomlar hem lokal hem de regional anestezi altında eksize edilebilirler.Subkutanöz ya da submukozal olaral lokal anestezik infiltre edilir,forseps ve makas yardımı ile eksizyon yapılır.Aşırı anal ve perianal deri çıkarılırsa anal stenoz gelişebilir.Hastaların çoğunda tek bir seansta tüm kondilomlar çıkarılabilir.%2-3 kanama komplikasyonu görülebilir.Postop dönmede hastalara analjezik,oturma banyosu ve laksatif önerilir.1 yıl süre ile 2 ayda bir hastalar nüks yönünden kontrol edilir.Bu teknikle %9 ile %42 arasında nüks bildirilmiştir.Ortalama nüks oranları % 10 civarındadır.
Destrüksiyon:Bu tedavide podofilin,bikloroasetik asit,elektrokoter ve lazer kullanılır.
1-Podofilin:Podofilin sitotoksiktir ve normal deri için çok irritandır.Mitozu durdurarak etki eder.Sıvı parafin ya da tentür de benzoin içinde uygulanır.Tentür de benzoin içinde uygulanan form siğillere daha iyi yapışmaktadır.%25 lik konsantrasyonda olan en iyi sonuçları verir.Karışım direkt olarak sadece kondilom üzerine uygulanır.Normal deriye uygulanmamalıdır.Kalçalar 5-10 dakika süreyle birbirinden ayrık durumda tutulmalı ve sonra çevre deriye talk pudrası sürülmeli,6-8 saat sonra da tüm saha cilt hasarını önlemek amacıyla yıkanmalıdır.İhtiyaç duyuldukça bu tedavi birer hafta ara ile tekrarlanmalıdır.Toksisitesinden dolayı podofilin anal kanaldaki siğillere tatbik edilemez.Lokal komplikasyonları cilt nekrozu,anal fistül,dermatit ve anal stenozdur.Yüksek dozlarda kullanıldığında hepatik,renal,respiratuar,gastrointestinal ve nörolojik problemlere neden olabilir.Bulantı,mental durum değişiklikleri, ve kemik iliği depresyonu da yapabilir.Gebelikte teratojenik etkilerinden dolayı kullanılmaz.Podofilin siğillerde karsinoma in situ dan ayırtedilemeyecek histolojik değişiklikler oluşturabilir.Be değişiklikler uygulamadan sonraki 4 hafta içinde geriye döner.Podofilin % 77 hastada tedavi edicidir ancak 12 ayda nüks %65 olarak bildirilmektedir.Eksizyonda ise tedavi oranı %93 nüks ise %29 dur.
2-Bikloroasetik asit:Aynı podofilin gibi uygulanır.Podofilinden farkı anal kanala uygulanabilmesi ve sistemik toksisitesinin olmaması ve histolojik değişikliklere yol açmamasıdır.Anal kanaldaki lezyonlara uygulandıktan sonra bir pamuk yardımı ile kurulanmalıdır.Uygulamayı hemen takiben siğiller beyaza döner.Fazla uygulanırsa sodyum bikarbonat ile nötralize edilebilir.Bu kostik ajan 7-10 günlük aralıklarla 5 kez uygulanmalıdır.Nüks oranı % 25 kadardır.
3-Elekrokoterizasyon:Yüzeysel ikinci derece yanık oluşturacak şekilde koterizasyon yapılır..5 mm den daha küçük multipl siğillerde hızlı sonuç alamak için uygun bir tedavi yöntemidir.Daha büyük olanlarda eksizyonla kombine edilebilir.Nüks oranı%10-25 arasında olup tedavi sonrası 1 yıl süre ile 2 ayda bir kontrol edilmelidir.
4-Lazer:Pahalıdır ve özel eğitim ile özel donanım gerektirir.İşlem sırasında özel filtreli maskeler kullanılmadığı takdirde sağlık personelinde respiratuar papillomlara neden olduğu saptandığından yaygın olarak kullanılmamaktadır.
5-İmmunoterapi:Hazırlanan otolog aşıların uygulanması ile iyi sonuçlar elde edilmiştir.Nükseden vakalarla aşırı büyük olanlarda denenebilir.
6-İnterferon:İnterferon tek başına ya da diğer tedavi metodları ile birlikte kullanılabilir.Genellikle nükseden vakalarda tercih edilmektedir.Rekombinant İnterferon-alfa her bir lezyona intralezyoner olarak 1 milyon ünite olmak üzere 3 hafta süre ile haftada 3 gün uygulanmaktadır.Grip benzeri bir yan etki yapar.Sistemik olarak da(İM) kullanılabilir.
LENFOGRANULOMA VENERUM(LGV):
Klamidya enfeksiyonu ABD de en sıklıkla görülen cinsel yolla bulaşan hastalıktır,etken Chlamydia Trochomatis dir.Klamidya proktiti anal birleşmeden 10 gün sonra başlar ve sıklıkla gonore ile birliktedir.Asemptomatik homoseksüellerin %15 i klamidya barındırırlar.Klamidyaların 15 serotipi bulunur.D den K'ya kadar olanları proktitden sorumlu olup,L1,L2 ve L3 LGV den sorumludur.Anal birleşmeyi ya da anal-oral teması takiben ortaya çıkan non-LGV proktitde ağrı,tenesm, ateş ve eritematöz rektal mukoza saptanabilir.Mukozal ülserasyonlar nadirdir.İnguinal lenf nodları büyüyebilir.LGV hastalarında yine ağrı ve tenesm bulunabilir ancak beraberinde mukozal ülserasyonlar ve Crohn proktitine benzer şekilde frajil bir mukoza ile karşılaşırız.LGV yi Crohn proktitinden ayırdetmede inguinal lenfadenopati önemlidir.Tedavi edilmemiş vakalarda rektovaginal veya rektovesikal fistüllere ,apselere neden olan ülserleşme görülebilir.Geç dönemde rektal striktürlerle karşılaşabiliriz.
Hastalara sigmoidoskopi yapıldığında ağır nonspesifik granüler proktitle birlikte mukozal eritem,frajilite, ve ülserasyonlar saptanır.Geç bulgular ise striktürler ve kitledir.İnflame rektal mukozadan biyopsi yapldığında spesimen hem doku kültürü için hem de histopatolojik inceleme için gönderilmelidir.Laboratuarda bu mikroorganizmayı üretmek zordur.Histopatolojik incelemede kript apseleri,enfeksiyöz granüloma ve dev hücrelerle karekterize infeksiyöz proktit saptanır.Granülomların bulunması yanlışlıkla Crohn proktiti düşündürebilir.
Antiklamidyal antikorlar kompleman fiksasyon testi ile tespit edilebilirler ve tanı koyabilmek için titre 1/80 ve daha fazla olam gerekir.Maalesef antikor titresi enfeksiyonundan 1 ay sonra yükselmeye başlar.
Tedavide oral tetrasiklin veya eritromisin kullanılır(500 mgx4/Gün).Oral doxycycline 100mgx2/Gün 7-14 gün süre ile non-LGV de,LGV de ise 21 gün kullanılmalıdır.
YUMUŞAK ŞANKR:
Hastalık etkeni Hemofilus Ducreyidir.Hastalık ağrılı adenopati,multiple perianal apse,hassas genital veya anorektal ülserlerle karekterizedir.Ülserler yumuşak olduklarından herpesten ayrılmaları zor olabilir.Vakaların %50 sinde lenfadenopati vardır ve bazan lenf nodları süpüre olabilir.Tanı kültürle konur.
Tavsiye edilen tedavi ;PO eritromisin 600mgx2/gün/7 gün veya PO trimethoprim/sulfametaksasol 2x1 tbl/Gün/7 gün.Üç günde cevap alınır ve 7 günde ülserasyonlar iyileşir.En son lenf nodları küçülür.
GRANÜLOMA İNGUİNALE:
G(-) basil Calymmatobacterium granulomatis(Donovania granulomatis)'in gerek cinsel temasla gerekse direkt temas ile bulaşması sonucu gelişen kronik bir cilt enfeksiyonudur.Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha çok görülen nadir bir enfeksiyondur.Lezyonlar genital ve perianal bölgede yerleşirler.İlk lezyon subkutan bir papül veya kitle tarzındadır,birkaç gün içinde ülsere olur.En çok penis,skrotum ve kadınlarda labia minoriste yerleşir daha sonra otoinokulasyon ile hastalık perianal bölgeye yayılır.Sekonder bakteryel enfeksiyon nekrozlara yol açabilir.
Tanı biyopsi ile konur.Wright veya Giemsa boyamasında Donovan cisimciklerinin görülmesi ile kesin tanı konmuş olur.Tecrübeli klinisyen muayene ile tanı koyabilir.Ayırıcı tanıda karsinom,sekonder sifiliz ve amebiasis akla getirilmelidir.
Tedavide PO tetrasiklin 500 mgx4/Gün 10-15 gün süreyle kullanılır.
SİFİLİZ:
Primer anal sifiliz erkek homoseksüellerde görülür.Etken trepanoma Pallidum anal ilişki sırasında anüse girer 2-6 hafta içinde anal ülserler ortaya çıkar.Bu süre 3 aya kadar uzayabilir.Vakaların %10-20 sinde primer lezyon(şankr)anal kanal içinde gizlenebilir.ankr tipik olarak anal vergededir,klasik olarak ağrısızdır ve sekonder enfeksiyon nedeni ile ağrılı olduğu durumlarda anal fissür ile karışabilir.Fissürler orta hatta yerleşirken şankr herhangi bir yerde,perianal deride hatta dentat çizginin proksimalinde yerleşebilir.Dentat çizginin proksimalinde yerleşmesi genellikle HIV(+) hastalara özgüdür.Şankrlar multipl olabilecekleri gibi ayna hayalinde de olabilirler.
Şankr tedavi edilmez ise kendiliğinden 3-4 haftada iyileşir.Bundan 2-10 hafta sonra diffüz kırmızı makülopapüler döküntü şeklinde sekonder lezyonlar ortaya çıkar.Bu lezyonlar en sıklıkla el ayasında ve ayak tabanında lokalizedirler.Sekonder sifiliz ayrıca açık kahverengi veya pembe verrüköz lezyonlarla da karşımıza çıkabilir ki buna Kondiloma Latum adı verilir.Büyük bir perianal kitle olabilir ve kitle üzerinde birçok düz siğil mevcuttur ve bunlar mukus salgılarlar ,kaşıntılıdırlar ve kötü koku yayılır.Lezyon primer şankr ile birlikte bulunabilir.Kondiloma accuminata ile ayırıcı tanı gerekir.Hem primer hem de sekonder lezyonlar enfektifdir.
Anogenital lezyonlar olmadan proktit bulunabilir.İnguinal lenfadenopati ile birlikte bulunan rektal sifiliz lenfoma ile karıştırılabilir.Her iki hastalıkta da lastik kıvamında inguinal lenfadenopati ve submukozal rektal düzensizlikler bulunur.Rektal sifilizde lenfoma gibi genellikle tenesm,mukoid akıntı ve rektal ağrı vardır.
Hastaların 1/3 ünde anal sifiliz kendiliğinden iyileşir,1/3 ünde latent kalır,1/3 ünde geç ya da tersiyer sifilize ilerler(genellikle enfeksiyondan 1 yıl sonra).
Batılı ülkelerde nadir görülmekle birlikte 3.devrede tabes dorsalis gelişebilir ve tabeste anal sfinkter paralizisi ve şiddetli anal ağrı görüebilir.Sifilitik rektal gomlar malinite ile karışabilir.
Sifilitik ülserler çok değişik şekilde görünebildiklerinden homoseksüel veya biseksüel bir erkekte saptanan herhangi bir ülsere lezyon şüphe ile karşılanmalıdır.Anal ülseri bulunan kadınlar anal ilişki yönünden sorgulanmalıdır.
Tanıda VDRL veya RPR (Rapid Plazma Reagin),teyit için de FTA-ABS(Floresans Treponemal Absorbsiyon Testi) yapılmalıdır.FTA-ABS hayat boyu pozitif kalır ve VDRL den daha erken olarak pozitifleşir.
Tedavide tek doz uzun etkili benzathin penicillin 2.4 Milyon Ünite İM olarak verilir.3.devre sifiliz vakalarında aynı ilaç 2 şer haftalık aralıklarla 3 kez tekrar edilir.Penicilin allerjisi olanlarda tetrasiklin veya eritromisin 500mgx4/gün/15 gün süre ile verilir.Penicilin tedavisi sırasında Jarisch-Herxheimer reaksiyonu(Ateş,deri lezyonları,artralji,adenopati)ortaya çıkarsa analjezikler tedaviye ilave edilir.Bu reaksiyon ken kendini sınırlar.
Bu hastaların takibinde 1 yıl süre ile 3 ayda bir VDRL veya RPR Plazma testleri yapılır.Hastanın titreleri en aza ininceye kadar cinsel temastan alıkonulur.Son 12 ay içinde temasta bulunulan tüm partnerler tedaviye alınır.
HERPES SİMPLEKS:
Son 20 yıldır anorektal herpes simpleks vakalarında artış olmuştur.Homoseksüel erkek hastalarda yapılan serolojik çalışmalarla %95 inin herpes simpleks virüs tip 2(HSV 2)ile enfekte oldukları saptanmıştır.tüm anorektal herpes simpleks vakalarının etkeni HSV 2(DNA virüs)dir.Normal insanlarda sadece mukokütanöz alanlar ve duyu ganglionlarının nöronal nukleuslarını tutar.
HSV- 2 enfeksiyonu anal birleşmeden 4-21 gün sonra başlar.Anorektal bölgede sürekli şiddetli ağrı ve proktit ile kendini gösterir.Proktit sonucu tenesm,mukopürülan akıntı ve kabızlık gelişir.Ağrı o kadar şiddetlidir ki hastalar defekasyondan kaçınır ve konstipasyon müteakiben de fekal impaction gelişir.Sistemik belirtiler ateş,titreme ve halsizliktir.Bazen bilateral ağrılı lenfadenopati görülebilir.İmmun yetmezliği olmayan hastalarda hastalık 7-10 gün sürer.Nüksler olsa bile hafiftir ve sistemik belirtilere yol açmaz.Hastalık veziküllerin ilk görülmeye başladığı andan perianal re-epitelizasyonun tamamlanmasına kadar oldukça bulaşıcıdır.
Akut safhada anorektum çok hassastır.İyi muayene yapabilmek için topikal veya regional anestezi gerekir.Kalçalar dikkatlice yana açıldığında herpetik lezyonlar kolayca gözlenir.Bu lezyonlar perianal deride veya anal kanalda küçük veziküller,yırtılmış büyük veziküller,aftöz birleşmiş ülserler tarzında olup sakrokoksigeal alana kelebek şeklinde yayılım gösterirler.Anoskopide frajil epitel,ülserasyon,ve mukopürülan akıntı dikkati çeker.Rektumda 10 cmlik bir uzaklık içinde vezikül ve püstüller görülebilir.Biyopside herpes tanısı konabilir.Travma ve Behçet hastalığı anorektal herpesteki ağrılı anorektal lezyonları andırabilir.
HSV-2 enfeksiyonunun tedavisi akut safhadaki hem de nüksleri önlemek için süpressif tedavi tarzındadır.Akut safhada tedavide oturma banyoları,gaita yumuşatıcılar ve analjezikler kullanılır.HSV-2 enfeksiyonu tedavisinde etkin bir aşı ya da tedavi yöntemi yoktur.Antiviral ajanlar ve özellikle acyclovir klinik gidişi kısaltır,şiddeti azaltır ve birçok hastada HSV-2 enfeksiyonunu süprese eder.Acyclovirin %5 lik topikal,oral ve İV formları vardır.HSV-2 DNA polimeraz ile kompetitif inhibisyona girerek etki gösterir.Tavsiye edilen doz oral 200-400mgx5/gün 10 gün süreyle.Oral tedavi topikal tedaviye üstündür ve 4 günde ağrı,8 günde veziküller kaybolur ve ortalama 1 haftada iyileşir.Acyclovirin 4 yıla kadar uzayan tedavide uzun vadede yan etki yapmadığı saptanmıştır.
Anorektal herpes saptanan tüm hastalar AIDS yönünden araştırılmalıdır.
Son Güncelleme : 10-09-2007 15:42
|
Araştırmalar 
(0 Oylama)
