Pilonidal hastalık ilk kez 1880 de Hodges tarafından bu isimle tanımlanmıştır.Hodges bu hastalığı presakral bölgede intergluteal sulkusta içinde kıl bulunan kronik bir enfeksiyon şeklinde tanımlamıştır.

Pilonidal hastalıkta esas olay kılların cildi delerek cilt altı dokulara implante olmasıdır.Cilt altı doku içine yerleşen kıllar yabancı cisim reaksiyonu oluşturarak enfeksiyona ve sonradan da apse gelişimine neden olurlar.Apse kendiliğinden veya bir hekim tarafından drene edildikten sonra bazı olgularda fistül gelişebilir.

Pilonidal hastalığın gelişimini kolaylaştıran bazı faktörler vardır.

1-Vücudun kıllı olması
2-İntergluteal sulkusun derin olması
3-Derinin nemli ve masere olması
4-Kötü hijyenik koşullar
5-Uzun süre oturma ve lokal travma

SEMPTOMATOLOJİ

Pilonidal hastalığın tanısı genellikle kolaydır.En sıklıkla perianal fistüller,fronkül ve hidraadenitis süpürativa ile karışır.Hastaların çoğu kuyruk sokumu bölgelerinde bir şişlik ve/veya ağrıdan şikayet ederek hekime başvururlar.Bir kısım hastalarda şişlik ve ağrı olmaksızın o bölgede bir rahatsızlık hissi ile birlikte akıntıdan yakınırlar ve iç çamaşırlarının kirlendiğini ifade ederler.Akıntı çoğu kez seröz olup pis kokuludur.Akıntı bazan pürülan mukoid hatta kanlı olabilir.Asemptomatik pilonidal sinüsler tesadüfen o bölgenin muayenesi sırasında dikkatli bir hekim tarafından kolayca tanınırlar.İntergluteal sulkusta toplu iğne başı büyüklüğünde bir ya da birkaç adet sinüs ağzının görülmesi ile tanı konur.Bu hastalar genç,erkek,kıllı ve sulkusları derindir.

Pilonidal hastalık karşımıza dört ayrı klinik formda çıkabilir.

1-Asemptomatik Form:Tesadüfen tanınır.İntergluteal sulkusta sinüs ağızları farkedilir,ağrı ,hassasiyet, şişlik ve akıntı yoktur.
2-Pilonidal Apse:Şişlik,ağrı,hassasiyet ve iltihabın diğer belirtileri vardır.
3-Pilonidal Fistül:Akıntılı ve şişlik bulunan hafif hassas kronik bir lezyon vardır.Tek ya da çok sayıda içinden akıntı gelen fistül ağızları saptanır.
4-Nüks etmiş Pilonidal Hastalık:Pilonidal fistülün tüm özelikleri vardır.Bu hastalar bir ya da birkaç cerrahi girişim geçirmişlerdir.

T E D A V İ:

Tedavi hastalığın klinik formuna göre planlanır.Tedavi bazı olgularda oldukça zordur.Tüm tedavi yöntemlerinde nüks en büyük sorun olarak karşımıza çıkar ve hastaların büyük bir çoğunluğunun ilk sordukları soru,"acaba tekrar eder mi?"sorusudur.Bu hastalığın tedavisinde tüm olgu ve klinik formlara uygulanabilecek standart bir yöntem yoktur.Tedaviyi planlarken hastanın ihtiyaçları ve hastalığın durumu göz önüne alınarak tedavi bireyselleştirilmelidir.Yöntem seçiminde şu faktörler dikkate alınmalıdır.

1-Nüks oranı en düşük olmalıdır.
2-Hasta erken mobilize olabilmelidir.
3-Hasta işine gücüne erken dönebilmelidir
4-Post-op dönem ağrısız ve konforlu olmalıdır.
5-Komplikasyon oranı düşük olmalıdır.
6-Tedavi maliyeti düşük olmalıdır.
7-Tedavi mümkün olduğunca ayaktan yapılabilmelidir.

AMELİYATA HAZIRLIK VE ANESTEZİ:

Hastaların ameliyattan önce banyo yapmaları ve kıl dökücü krem kullanarak tüm kalça ve bel bölgelerindeki kıllardan temizlenmiş olarak ameliyata gelmeleri uygundur.Hastalar prone pozisyonda ya da sol yan pozisyonda ameliyat edilirler. Cerrah alışkın olduğu pozisyonu tercih etmelidir.Ben prone pozisyonu tercih ediyorum.Hasta yüzükoyun yatırıldıktan sonra flasterlerle kalçalar yana doğu açılacak şekilde tespit yapılır ve ameliyat sahası elliptik olarak lidocain+adrenalin ile infiltre edilerek lokal anestezi yapılır.Lokal anestetik ajanın adrenalin ihtiva etmesi kanamanın minimal olmasını sağlar.Ameliyatın ilerleyen safhalarında diseksiyon derinleştikçe gerek olursa ilave anestezi yapılabilir.Deneyimlerime göre cilt ve cilt altı infiltrasyonu anestezi için çoğu kez yeterli olmaktadır.İlave olarak presakral fasya infiltre edilmelidir.

Pilonidal sinüs ameliyatlarında koruyucu antibiyotik kullanılması gerekmez.

Asemptomatik Pilonidal Hastalık Tedavisi:

Asemptomatik olgular tedavi gerektirmezler.Ancak kıl girişini önlemek üzere o bölgede kıl mücadelesi yapmak faydalı olacaktır.Bazı durumlarda hastanın da isteğine bağlı olarak koruyucu cerrahi uygulanabilir.Hastalık semptomatik hale geldiğinde iş ve güçten kalmayı göze alamayacak durumda olanlar,uzun seyahate çıkmak zorunda olanlarla,uzun süreli oturmayı gerektiren işlerde çalışan hastalara koruyucu cerrahi önerilebilir.Bu amaçla uygulanacak cerrahi minimal olmalıdır.Benim tercihim lokal anestezi altında sinüs ağızlarının ve traktüslerinin çok sınırlı bir insizyon ile çıkartılması ve primer kapatma işlemidir.Ciltten ve cilt altı dokusundan derin olarak geçirilecek monofilament non-absorbabl birkaç adet sütür eksizyon suretiyle oluşabilecek boşluğun oblitere edilmesini sağlar.Ameliyat sonrasında hastaların en az iki yıl süreyle o bölgeyi kılsız tutmaları mutlaka önerilmelidir.

Akut Pilonidal Apse Tedavisi :

Pilonidal apsenin tedavisi acil drenajdır.Lokal anestezi altında şişliğin en fazla olduğu bölüm üzerinde orta hattın lateralinden haç şeklinde bir insizyon yapılır ve apse drene edilir.Boşaltma işlemini takiben loj serum fizyolojik ile yıkanır kıl ve diğer debriler dışarı alınır.Daha sonra uygun büyüklükteki bir küret yardımı ile loj kontrolu yapılır ve nazikçe abse duvarları kürete edilerek granülasyon dokuları lojdan uzaklaştırılır.Abse lojuna yumuşak bir dren konabilir ya da konmayabilir.Abse çevresinde belirgin sellülit var ise uygun bir antibiyotik başlanmalıdır.2-3 gün günde bir kez yapılan pansumanları takiben hastaya sıcak su oturma banyoları verilir ve hasta akıntı kesilinceye kadar haftada bir görülmelidir.Akıntı tamamen kesilip lokal enfeksiyon bulguları kaybolduktan sonra hastaya definitif cerrahi girişim planlandığı anlatılır ve bir ay kadar bir süre sonra lokal bulgulara göre definitif cerrahi yapılır.Nüks ihtimali %25 tir.

Kronik Pilonidal Hastalık Tedavisi:

Kronik pilonidal hastalığın tedavisi,kistin,sinüs ağızlarının ve fistüllerin hep birlikte an blok olarak çıkarılması ve geride kalan boşluğun primer ya da sekonder iyileşme ile kapatılmasından ibarettir.Boşluğun nasıl kapatılacağı konusu tartışmalı olup farklı cerrahi metodların ortaya atılması bu ihtiyaçtan kaynaklanmaktadır.Bu klinik formun tedavisinde mevcut yöntemleri sınıflandırarak en çok kullanılanları anlatmaya çalışacağım.Bu yöntemler başlıca:

1-Kistotomi
2-Eksizyon-Marsupializasyon
3-Eksizyon-Primer kapatma
4-Eksizyon-fleple kapatma

KİSTOTOMİ:Lokal anestezi altında kist boşluğunun tavanı cilt ve cilt altı dokusu ile birlikte elliptik olarak eksize edilerek çıkarılır ve kistin içi boşaltılır,alt ve yan duvarları iyice kürete edilir,yara sekonder iyileşmeye terk edilir.Pansuman ve sıcak su oturma banyoları uygulanır.4-6 haftada iyileşme tamamlanır.Nüks oranı %5-20 arasındadır.

EKSİZYON-MARSUPİALİZASYON:Lokal anestezi altında intergluteal sulkusta sinüs ağızları ve varsa fistül ağızları birlikte çıkarılacak şekilde elliptik bir cilt insizyonu yapılır.İlk önce gluteuslara doğru eğik bir insizyon yapılır,daha sonra sakruma doğru ilerlenir.Diseksiyon aşağıda çoğu kez presakral fasiyaya kadar ilerler ve kist boşluğuna girilmeksizin diseksiyon tamamlanarak kist ve diğer patolojik oluşumlar an blok olarak çıkarılmış olur.Bazı cerrahlar sinüs ya da fistül ağızlarından kist boşluğuna metilen mavisi vererek kist sınırlarını belirlemeye çalışırlar.Ben bunun faydalı olduğuna inananlardan değilim.Bilakis kist boşluğuna boyanın verilememesi yanında boyanın kist dışına sızıp gereğinden fazla dokunun eksize edilmesine neden olabileceğinden yararlı bulmuyorum.Deneyimli bir cerrah hastalıklı dokuları kolaylıkla tanıyıp eksize edebilir.Hemostazın sağlanmasını takiben yara dudakları tek tek ya da kontinü monofilaman non absorbabl ya da krome kat-güt sütürlerle yara boyutu küçültülerek presakral fasiyaya sütüre edilir.Bırakılan boşluk sekonder iyileşmeye terkedilir.Sütürler 7-10 günde alınır ve hastaya sıcak su oturma banyoları verilir.Hasta haftada bir kontrol edilir.Yaranın iyileşme sürecinde ortada gelişen granülasyon dokusu aşırı gelişip cilt seviyesinin üzerine çıkacak olursa epitelizasyon engelleneceğinden kürete edilmelidir.İyileşme 4-6 haftada tamamlanır.Nüks oranı % 1-6 civarındadır.

EKSİZYON-PRİMER KAPATMA:Lokal anestezi altında kist eksizyonu marsupializasyon bahsinde anlatıldığı şekilde yapılır.Bilahere loja hemovak dren konur ve cilaltı cilt sütüre edilir.Ben cilt altını düz kat güt ile ve cildi de polipropilen sütürlerle kapatıyorum.Alternatif bir kapama yöntemi olarak cilt,ciltaltı ve presakral fasiyadan geçen polipropilen sütürler kullanılabilir.Drenaj azaldığı anda drenler çekilir ve sütürler 10. Günde alınır.Nüks oranı bazı yayınlarda %4 civarında bildirilmekteyse de % 15-20 arasındadır.

FLEPLE KAPATMA:Flep yöntemlerinin diğer yöntemlere göre bazı üstünlükleri ve dezavantajları vardır.Herşeyden önce kist boşluğu gerilimsiz olarak kapatılabilir,intergluteal sulkus ortadan kaldırılabilir ve iyileşme daha kısa sürede gerçekleşir.

Flep seçimi kistin durumu ve boyutlarına bağlıdır.Cerrah da her zaman alışık olduğu tekniği tercih etmek durumundadır.Başlıca flep çeşitleri

1-Limberg Flep
2-Dufourmentel Flep
3-Z-Plasti
4-Rotasyon flebidir.

Ben en çok Dufourmentel Flebi tercih etmekteyim.Lokal anestezi altında romboid bir kesi ile tüm fistül ve sinüs ağızları eksizyona dahil edilir.Bu flepte romboidin yatay köşegenin devamı ile AD kenarının devamı arasında kalan açının açıortayı eşkenar dörtgenin bir kenarı kadar uzatılır ve bitim noktasından aşağıya dik inilir ve böylece flep kenarları belirlenmiş olur.(Şekil:?)Kist çıkarıldıktan sonra cilt-ciltaltı flebi hazırlanır.Flebin altına hemovak dren konur ve flep uygun yere cilt altı ve cilt ayrı ayrı sütüre edilir,presakral fasiyaya tesbit edilir böylece romboid defekt kapatılmış olur.Postoperatif drenaj azalınca drenler çekilir ve cilt sütürleri 10.günde alınır.Nüks oranları %0-5 arasında bildirilmiştir.

Nüks Etmiş Pilonidal Hastalık Tedavisi:

Daha önce belirtildiği gibi pilonidal hastalık tedavisinde önerilen tüm yöntemlerin nüks etme ihtimali vardır.Bir çok araştırmacı tarafından nüks sebepleri araştırılmıştır.En önemli sebepler:ameliyattan sonra o bölgede kıl mücadelesi yapılmamış olması,nedbe dokusunun orta hatta bulunması,eksizyon sonrası kapatma sırasında ölü boşluk bırakılması,yara iyileşmesi sırasında enfeksiyon gelişmesidir.Bana göre bu sebeplerden en önemlisi ameliyat sonrası kıl mücadelesinin yapılmamış olmasıdır.Nüks olgularda daha önce tanımlanan tüm metodlar uygulanabilir ancak ben nüks olguların hemen tamamında eksizyon ve marsupializasyon yöntemini tercih ediyorum.

ÖZET:

Pilonidal hastalığın standart bir tedavi yöntemi yoktur.En önemli sorun nükslerdir.Pilonidal absenin standart tedavisi acil drenajdır.Bilahere bu olgulara definitif ameliyat planlanmalıdır.Kronik pilonidal sinüs olgularında tedavide esas prensip kistin,sinüs ağızlarının ve fistüllerin çıkarılması geriye kalan boşluğun primer kapatılması ya da sekonder iyileşmeye terkedilmesidir.

Hastalara sağladığı konfor,erken mobilizasyon,erken iş ve güce dönebilme imkanı,komplikasyonlarının en az olması ve nüks oranlarının düşük olmasından dolayı günümüzde tercih edilecek yöntem eksizyon ve marsupilazasyondur.Seçilmiş vakalarda primer kapatma ve flepli yöntemler uygulanabilir.Bu metodlarda iyileşme süresi kısa da olsa nüks oranlarının yüksek olması ve yara enfeksiyonu gelişme riski bulunduğu akıldan çıkarılmamalıdır.

Nüksleri önlemenin yolu ise ameliyattan sonra en az 2 yıl süreyle bölgenin kılsız bırakılmasıdır.

Son Güncelleme : 16-10-2007 11:13

Ortalama Üye Değerlendirmesi

   (0 Oylama)